📘 傾向と対策：手術別麻酔管理
♦️ はじめに
まっすー毎年過去問が出たら見てるんですけど，あ〜これでたらやばいなぁといつも思ってます
さらりーまん大丈夫．完璧に答えられて終了なんてことは，体験談読んでる限りあまりないから，ちょっとくらい知らないことが出ても大丈夫．他のところを根拠をもって答えられれば大丈夫．
まっすーとりあえずは心臓外科，胸部外科，脳外科，産婦人科，小児領域の5大領域を押さえておけばいいですかね？
さらりーまんそうね．それに整形・脊椎と頭頸部，ペインあたりも．
まっすー結局ほぼ全部ですね・・
さらりーまん手術別の問題では，
✅ その術式特有の術前評価は何か
✅ どんな麻酔計画を立てるか
✅ 術中に何が起こりやすいか
✅ 何をモニターするか
✅ 術後に何を警戒するか
を整理しておくことが重要☝️
MEPやSSEPなどの術中神経モニタリングは，大動脈手術，脳外科，脊椎手術など複数分野をまたいで繰り返し問われるテーマなので．各術式で「何を守るためにモニターしているのか」を考えておこう．
♦️ 心臓血管外科手術の麻酔
🔷 概略
心臓血管外科領域では，
- CABG / OPCAB
- AS・MRなどの弁膜症
- 人工心肺関連知識
- 大動脈遮断と解除
- 解離や動脈瘤などの大血管手術
- 脳・脊髄保護
- TEE
- 血液粘弾性検査
などがポイントです．
人工心肺に関しても，
- この血圧低下はなぜ？
- 人工心肺から離脱できないのはなぜ？
- TEEでは何を見る？
- 離脱困難時できない場合の鑑別と対処は？
のように，その場の状況から考える問題が増えています．
一般的な人工心肺を用いた心臓外科手術の手順に関しても出そろった感があります．
🔷 TAVIについて
TAVIは現在の臨床では重要な術式ですので，想定問題ではカバーしています．
ただし，第46〜64回の過去問ではTAVIそのものを正面から問う出題はまだ確認されていません．
🔷 血液粘弾性検査：TEG／ROTEM
近年，TEG®やROTEM®といった粘弾性検査の臨床活用に注目が集まり，専門医試験でもその理解が求められるようになってきています．トロンエラストグラフィから状態を判断し，適切な血液製剤を選択します．
比較的多くの施設にTEG®やROTEM®が普及してきている流れもあるからかなと思われます（ない施設のほうがまだ多いようですが）．
トロンボエラストグラムについては日本心臓血管麻酔学会の「心臓血管麻酔における血液粘弾性検査の使用指針」や「麻酔への知的アプローチ口頭試問問題集」等がおすすめです．
ポイントは，
- 何が足りないのか？
- 何を補充・治療するのか？
です．
注意したいのは，TEGとROTEMでは使用するパラメータや測定系が同じではないことです．
両者を，Rが延びたら〜，MAが下がったら〜，というTEGの用語だけですべて説明しないようにしましょう．
- 凝固因子
- フィブリノゲン
- 血小板
- 線溶
のどこに問題があるのかを考え，必要な止血治療へつなげるという考え方を押さえておけばよいと思います．例として，
- Rの延長，α角の減少，MAの低下が見られるため，低凝固因子状態，低血小板機能 からの血液製剤選択
- 線溶亢進で抗線溶薬を選択
などが考えられます．
なお，フィブリノゲン補充の方法は，手術領域や国内での適応によって扱いが異なります．FFP，クリオプレシピテート，フィブリノゲン製剤等を単純に同列の選択肢として覚えず，最新の適応を確認してください．
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