まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
[赤文字]：必須重要ポイント
[色・📘マークなし]：基礎・補足・ややマニアック
📝 問題リスト
🤔 心臓弁膜症の基礎知識（▼）
- 📘 心臓弁膜症患者の術前評価について説明して下さい
- 📘 大動脈弁狭窄症・逆流，僧帽弁狭窄症・逆流それぞれの心雑音はどのように聞こえますか
🤔 大動脈弁置換術（開心術）（▼）
- 📘 大動脈弁狭窄症の重症度評価をしてください
- 📘 大動脈弁狭窄症の手術と，他の疾患の手術の優先度に関して説明してください
- 📘 重症AS患者の血行動態管理の基本原則を述べてください
- 📘 大動脈弁狭窄症患者の麻酔導入法について説明して下さい
- 📘 重症AS患者で心房細動が発生した場合の問題と対応を述べてください
- 📘 経食道心エコーを用いて，弁置換のサイズ適合を再確認するために測定する部位を挙げてください
- 📘 大動脈弁逆流症患者の循環管理について説明して下さい
🤔 大動脈弁置換術（TAVI）（▼）
- 📘 TAVI・外科的AVRの適応と使い分けについて述べてください
- 📘 TAVIを行う際，麻酔科医として術前カンファではどのような確認が必要ですか？
- 📘 TAVIのアクセスルートと，それぞれの麻酔管理上の違いを説明してください
- 📘 rapid pacingとは何ですか？いつ行いますか？
- 📘 TAVIの代表的な合併症を挙げてください
- 📘 TAVI弁留置後の低血圧・循環破綻の鑑別と，TEEで確認すべき項目，初期対応について説明してください
🤔 僧帽弁手術（開心術）（▼）
- 📘 僧帽弁閉鎖不全症に合併した肺高血圧症の病態生理について説明し，術前評価で重要な点を挙げてください
- 📘 僧帽弁逆流の重症度評価に用いる心エコー指標を挙げてください
- 📘 僧帽弁形成術前のTEEで何をどのビューで評価しますか
- 📘 僧帽弁手術（MR）の導入時の低血圧にはどのように対処しますか
- 📘 僧帽弁逆流症の輸液の注意点を述べてください
- 📘 MR患者の人工心肺離脱時の血行動態管理の原則を述べてください
- 📘 SAMとは何ですか？どのように対処しますか？
- 📘 僧帽弁形成後に再修復や弁置換術を行うのはどのような場合ですか
🤔 MitraClip®（▼）
- MitraClip®の適応にはどのようなものがありますか
- MitraClip®の合併症にはどのようなものがありますか？
👥 はじめに
まっすーASのAVRが重要ですよね
さらりーまん重症度評価，AS自体の循環管理と低血圧の対処は要チェックだね
まっすーMitraClip®もそろそろ出ますかね
さらりーまんどうだろね．特に試験として出しやすそうということもなさそうだけど．それなら先にTAVIが出そうだけどね．あと，心臓手術はCEAとの優先順位も重要だからガイドライン読んどいてね
Keywords
大動脈弁閉鎖不全 大動脈弁狭窄 僧帽弁閉鎖不全 僧帽弁逆流 大動脈弁逆流 TAVI rapid pacing MitraClip SAM 肺高血圧 Full Slow Sinus death spiral 連続の式 弁周囲逆流 TEER Heart Team
日本循環器学会ガイドラインシリーズ（公式）
🤔 心臓弁膜症の基礎知識
📘 心臓弁膜症患者の術前評価について説明して下さい．
- 弁疾患の原因（加齢性，虚血性，先天性，炎症性など），症状の有無とその重症度（NYHA分類），心不全の既往，日常生活動作の制限を評価します．
- 画像診断では，心エコーによる弁機能評価（逆流や狭窄の程度，心機能），胸部レントゲンでの心拡大，肺うっ血，胸水の有無を確認します．高齢者や冠危険因子を有する患者では，冠動脈造影による評価も考慮されます．
補足・解説
【4つの弁疾患の循環管理のキーワード】
- AS＝「Full, Slow, Sinus」（前負荷維持，徐脈〜正常心拍数，洞調律維持）
- AR＝「Full, Fast, Forward」（前負荷維持，やや速めの心拍数，後負荷軽減で前方拍出促進）
- MS＝「Slow and Full」（頻脈回避，前負荷維持，洞調律維持）
- MR＝「Fast and Forward」（やや速めの心拍数，後負荷軽減で前方拍出促進）
📘 大動脈弁狭窄症・逆流，僧帽弁狭窄症・逆流それぞれの心雑音はどのように聞こえますか．
- 大動脈弁狭窄症（AS）：収縮中期駆出性雑音．狭窄部を通過する血流により第2肋間胸骨右縁で聴取されます．
- 大動脈弁逆流症（AR）：拡張早期逆流性雑音．第3肋間胸骨左縁（Erb領域）で拡張早期から漸減する高調性の逆流性雑音を聴取します
- 僧帽弁狭窄症（MS）：拡張中期雑音．心尖部で聴取される低調性の雑音が特徴で，左側臥位で増強します．
- 僧帽弁逆流症（MR）：収縮期逆流性雑音．同じく心尖部で収縮期全体にわたる高調性の逆流性雑音を聴取し，左腋窩に放散します．
補足・解説
- 麻酔科医は術中以外で聴診器を当てることはあまりないと思うので，心臓外科手術などはっきりと診断がついている重症の患者でしっかりと聞いておくといいですね．
🤔 大動脈弁置換術（開心術）
📘 大動脈弁狭窄症の重症度評価をしてください．
- 重症ASの判定は，最高血流速度（Vmax），平均圧較差（mPG），大動脈弁口面積（AVA）を総合して行います．
- 重症ASは，通常 Vmax≧4.0m/s または mPG≧40mmHg，かつ AVA≦1.0cm² を目安に判断します．
- 低心拍出量の場合，正確に重症度を判定するためには，ドブタミン負荷心エコー（低用量：5〜20μg/kg/分）を行い，1回拍出量を増加させた状態で評価を行います．
- 真の重症ASでは，負荷により平均圧較差が40mmHg以上に上昇しますが，弁口面積は1.0cm²未満のまま変化しません．
補足・解説
【参照】2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン（日本循環器学会 / 日本胸部外科学会 / 日本血管外科学会 / 日本心臓血管外科学会合同ガイドライン）※公式外部リンク
- 低流量・低圧較差ASでは圧較差が見かけ上低値となるため，AVAが特に重要な指標となります．
- ただし，これらの数値は正常な左室機能と血流量が前提です．LVEF＜50%の場合は，一回拍出量低下により弁を通過する血流速度と圧較差が見かけ上低値となるため，重症度を過小評価するおそれがあります（低流量低圧較差大動脈弁狭窄症：Low-flow, low-gradient AS）．
- 参考として，軽症はVmax＜3.0m/s・mPG＜20mmHg・AVA＞1.5cm²，中等症はその間に位置します．
- Low-flow, low-gradient ASは心機能低下による低流量が原因で圧較差が低くなりますが，これとは別に Paradoxical low-flow, low-gradient AS というものもあります．こちらはEFが保たれている（≧50%）にもかかわらず，stroke volume indexが低下（＜35mL/m²）しているパターンで，高度な求心性肥大や拡張障害が背景にあります．いずれにしても「圧較差が低い＝軽症」と判断しないことが重要です．
- ACC/AHAではこれらをStageで整理しており，Stage D1（高圧較差の重症AS），Stage D2（低流量・低圧較差でEF低下），Stage D3（paradoxical low-flow, low-gradientでEF保持）に分類されています．
- 細かなフローチャートは，日本心臓血管外科学会の2020年改訂版の弁膜症治療のガイドラインを参照にしてください（覚えるのはしんどい）．
- 頸動脈の高度狭窄がある場合，CEAとの優先順位を問われる可能性があります．
📘 大動脈弁狭窄症の手術と，他の疾患の手術の優先度に関して説明してください．
- 大動脈弁狭窄症による自覚症状，重症度，非心臓手術のリスクの程度等を考慮して決定します．
- 基本的に，ASが有症状の場合，他の手術が急を要するものでなければ，SAVR/TAVIを先行することが推奨されています．
- 無症候性重症ASでは，周術期心血管イベントリスクは上昇しますが，適切なモニタリングと血行動態管理を前提に，中等度侵襲の非心臓手術を施行し得るとされています．
- 有症候性重症ASや高度侵襲手術を予定する場合には，SAVR/TAVIの先行を含めて心臓チームで慎重に検討する必要があります．
補足・解説
- 消化管穿孔や絞扼性腸閉塞の場合（非心臓手術の高リスク分類）は，行わないとそのまま命を失う可能性が極めて高いため，有症状だろうが無症状だろうが，手術が優先されますね．その際は動脈ラインや中心静脈ライン，TEEを用いて，ASを意識した厳格な血行動態管理を行います．
【参照】2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン：p107〜108参照（日本循環器学会 / 日本胸部外科学会 / 日本血管外科学会 / 日本心臓血管外科学会合同ガイドライン）※外部リンク
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．
コメントを投稿するにはログインしてください。