📘【想定問題】人工膝関節全置換術（TKA）
症例設定
【患者】
- 72歳女性．152cm，78kg（BMI33.8）
【現病歴】
- 0年来の両膝変形性関節症がある．右膝痛が増悪し，歩行困難となったため，右人工膝関節全置換術が予定された．消炎鎮痛薬や関節内注射などの保存的治療では，十分な疼痛コントロールが得られていない．
【既往歴】
- 高血圧症（20年前から）
- 2型糖尿病（15年前から）
- COPD（10年前から、喫煙歴40本/日×50年、5年前に禁煙）
- 心房細動（8年前から）
- 慢性腎臓病（eGFR 45 mL/min/1.73m²）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1×朝食後
- カンデサルタン 8mg 1×朝食後
- メトホルミン 500mg 2×朝夕食後
- シタグリプチン 50mg 1×朝食後
- アピキサバン 2.5mg 2×朝夕食後（通常5mg 2回だが腎機能低下で減量）
- チオトロピウム吸入 1回/日
- ロキソプロフェン 60mg 3×毎食後（頓服として使用）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
身体所見
- 意識清明、BMI 33.8（肥満）
- 右膝：腫脹あり、可動域制限（伸展-10°、屈曲100°）、歩行時痛あり
- 胸部聴診：呼気時wheeze軽度
- 下腿浮腫：両側軽度あり
- 肺音：両下肺野でcoarse crackles
- Mallampati分類 ClassⅢ、開口制限なし、頸部後屈制限軽度
バイタルサイン
- 血圧 148/88 mmHg、HR 82/分（不整）、RR 18/分、SpO₂ 94%（room air）、体温 36.5℃
血液検査
- Hb 11.2g/dL、Ht 34.0%、WBC 7,200/μL、Plt 21.5万/μL
- TP 6.5g/dL、Alb 3.7g/dL
- AST 28U/L、ALT 24U/L
- BUN 28mg/dL、Cr 1.1mg/dL、eGFR 45mL/min/1.73m²
- Na 138mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 105mEq/L
- 血糖 142mg/dL、HbA1c 7.1%
- PT-INR 1.2、APTT 32秒、D-dimer 1.2μg/mL（基準値 <1.0）
検査所見
- 心電図：心房細動、脈拍数78/分、異常Q波なし
- 胸部X線：CTR 56%、両側下肺野に軽度網状影、肺うっ血所見なし
- 肺機能検査：FVC 2.1L（予測値の72%）、FEV1 1.3L（予測値の56%）、FEV1% 62%
- 心臓超音波検査：左室駆出率（EF）55%、左房拡大（径45mm）、弁膜症なし、壁運動異常なし、E/e’ 13
- 下肢静脈エコー：右ヒラメ静脈に浮遊性のない壁在血栓あり（最大径5mm×10mm）
Q1. 本症例の術前評価で，特に注意すべき点を説明してください．
- 最も重要なのは，TKA，肥満，歩行制限，DVT既往，抗凝固薬中断に伴うVTEリスクと，周術期出血リスクを両方評価することです．現在は急性DVTを認めないため，予防的IVCフィルターやルーチンの肺動脈造影CTは行いません．
- 呼吸器系では，COPDの増悪，呼吸器感染，喀痰増加がないかを確認し，チオトロピウムなどの吸入療法を継続します．肥満，Mallampati分類Ⅲ度，軽度の頸部可動制限があるため，気道確保困難にも備えます．
- 循環器系では，心房細動の心拍数，症状，運動耐容能，心不全徴候を確認します．左房拡大やE/e’ 13だけで心不全とは断定しません．
- CKD G3aでは，脱水，低血圧，腎毒性薬剤によるAKIを予防します．糖尿病については周術期血糖を測定し，経口血糖降下薬の休薬計画を確認します．
Q2. アピキサバンの周術期管理と，区域麻酔を行う場合の注意点を説明してください．
- 本症例のアピキサバンは，非弁膜症性心房細動に対する5mg，1日2回の標準量です．
- TKAの手術出血リスクだけを考える場合，前回投与から少なくとも48時間以上空けます．
- 脊髄くも膜下麻酔などの神経軸麻酔を選択肢に残す場合は，区域麻酔ガイドラインに従い，最終投与から72時間以上（つまり48時間以上の休薬）空けます．本症例では脊髄くも膜下麻酔も選択可能な状態を確保するため，72時間休薬します．
- アピキサバンの短期中断に対するルーチンのヘパリンブリッジは行いません．
- 術後は術創の止血を確認し，TKAの出血リスクを踏まえて，通常は術後48～72時間を目安に治療量アピキサバンの再開を検討します．
🔍 追加で聞かれたら
- 本症例は80歳未満，体重60kg超，血清Cr 1.5mg/dL未満であり，減量基準を満たしません．
- PTやAPTTは，アピキサバンの残存作用を判定する指標にはなりません．
- 内転筋管ブロックを神経軸麻酔と同じ高出血リスク手技として一律に扱うわけではありません．穿刺部位の深さ，血管との位置関係，圧迫可能性，施設基準から判断します．
- 直近の脳梗塞，急性VTEなど極めて高い血栓塞栓リスクがある場合は，ルーチンにブリッジするのではなく，手術延期を含めて専門科と協議します．
- 治療量アピキサバンの再開を遅らせる場合は，術創止血，区域麻酔手技，腎機能を踏まえて予防用抗凝固薬の使用を検討します．
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