📘【想定問題】腹腔鏡下副腎摘出術（褐色細胞腫）
症例設定
【患者】
- 62歳女性．158cm，体重68kg（BMI27.2）
【現病歴】
- 3か月前から頭痛，動悸，発汗過多を自覚した．近医受診時に血圧190／110 mmHgの高血圧を指摘され，腹部CTで右副腎に3.5 cm大の腫瘤を認めた．血中・尿中カテコラミンおよびその代謝産物が高値であり，褐色細胞腫と診断された．待機的に腹腔鏡下右副腎腫瘍摘出術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（3ヶ月前に診断）
- 2型糖尿病（HbA1c 7.2%）
- 甲状腺機能亢進症（内服コントロール中）
【服用中薬剤】
- ドキサゾシン 8mg/日（2週間前から開始，4mg/日→8mg/日に増量）
- メトホルミン 750mg/日
- メチマゾール 5mg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン:
- 血圧 135/85mmHg（ドキサゾシン内服中）
- 心拍数 88/分，整
- SpO₂ 98%（室内気）
- 体温 36.5℃
血液検査:
- Hb 13.5g/dL, Ht 40.2%, WBC 7,500/μL, Plt 28.5万/μL
- Na 140mEq/L, K 3.6mEq/L, Cl 104mEq/L, Ca 9.2mg/dL
- BUN 18mg/dL, Cr 0.72mg/dL, eGFR 68mL/min/1.73m²
- AST 28U/L, ALT 32U/L, LDH 210U/L, ALP 245U/L, T-Bil 0.8mg/dL
- Glu 145mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT-INR 1.02, APTT 29秒
- TSH 0.1μIU/mL（低値），FT3 3.8pg/mL（正常），FT4 1.3ng/dL（正常）
内分泌検査:
- 血中アドレナリン 150pg/mL（基準値: <100）
- 血中ノルアドレナリン 1200pg/mL（基準値: <450）
- 尿中メタネフリン 1.2mg/日（基準値: <0.2）
- 尿中ノルメタネフリン 0.78mg/日（基準値: <0.33）
心電図: 洞調律，心拍数90/分，左室肥大所見あり
胸部X線: 心胸郭比52%，肺野清明
心エコー:
- 左室駆出率65%
- 左室肥大あり（心室中隔厚 12mm）
- 軽度僧帽弁逆流あり
- 壁運動異常なし
呼吸機能検査:
- VC 2.8L（%VC 98%）
- FEV₁.0 2.3L（FEV₁.0% 82%）
気道評価:
- Mallampati分類 II度
- 開口良好，頸部伸展制限なし
画像所見:
- 腹部CT: 右副腎に3.5cm大の境界明瞭な腫瘤，造影効果あり
- MIBG シンチ: 右副腎に一致した集積亢進，他部位に異常集積なし
Q1. 褐色細胞腫患者の術前準備として重要なものは何ですか．また，この患者の術前管理は適切といえますか．
- 重要なのは，α遮断薬によってカテコラミンの血管収縮作用を抑え，循環血液量を是正してから手術に臨むことです．α遮断薬は少なくとも手術の7～14日前から開始し，血圧，心拍数，起立時症状を確認しながら漸増します．
- 頻脈や頻脈性不整脈が残る場合には，十分なα遮断を行った後に限ってβ遮断薬を追加します．β遮断薬をα遮断より先に投与してはいけません．
- 本症例はドキサゾシンを2週間投与しており，薬剤選択と投与期間は妥当です．ただし，座位血圧135／85 mmHg，心拍数88回／分だけでは術前準備が十分とは断定できません．臥位・座位・立位での血圧と心拍数，起立性低血圧の程度，発作症状，不整脈および循環血液量の是正状況を確認します．その結果に応じて，ドキサゾシンの追加調整を検討します．
🔍 追加で聞かれたら
- 術前管理の参考目標として，座位血圧130/80 mmHg未満，立位収縮期血圧90 mmHg以上，座位心拍数60～70回/分，立位心拍数70～80回/分が提案されています．
- これらは手術実施の絶対的な合格基準ではなく，症候性低血圧を避けながら個別に調整するための参考値です．
- 国内ガイドラインでは，α遮断薬開始3日目から普通食塩食9 g/日を開始し，手術前夜から手術まで生理食塩液1～2 Lを投与する方法が示されています．
- 食塩・輸液負荷は，血圧低下，起立性低血圧，心機能，腎機能および肺うっ血の有無に応じて調整します．
- 心エコーではカテコラミン心筋症，心筋虚血，弁膜症の有無を確認します．
補足・解説
- 褐色細胞腫患者では，慢性的な血管収縮により循環血液量が減少していることがあります．α遮断によって血管床が拡張すると起立性低血圧が生じるため，α遮断と容量補充を組み合わせて術前管理を行います．
Q2. 糖尿病と甲状腺機能亢進症が周術期管理に与える影響を説明してください．
- 糖尿病については，カテコラミン過剰によるインスリン分泌抑制とインスリン抵抗性のため，術前・術中は高血糖になりやすい一方，腫瘍摘出後はカテコラミン作用が急減して低血糖を来すことがあります．
- 術中から定期的に血糖を測定し，副腎静脈処理後から術後にかけて測定間隔を短くします．低血糖に備えてブドウ糖製剤を準備します．
- カテコラミンと甲状腺ホルモンの相乗効果により，頻脈や不整脈リスクが増加します．また，甲状腺クリーゼのリスクもあります．
- 現在は，FT3とFT4が正常範囲であり，少なくとも顕性甲状腺中毒症ではありません．TSH低値だけを根拠に，甲状腺クリーゼ高リスクや手術延期の適応とは判断しません．甲状腺機能亢進症の症状，服薬状況，不整脈および心不全の有無を確認し，メチマゾールは原則として継続します．周術期のストレスにより甲状腺機能が悪化する可能性があるため注意は必要です
🔍 追加で聞かれたら
- 糖尿病治療薬使用患者では，術後48時間を目安に血糖を監視します．
- 具体的な測定間隔は血糖値，治療内容，患者の状態および施設プロトコルに従います．
- TSHは抗甲状腺薬治療後もしばらく抑制されたままのことがあり，治療効果の判定にはFT3，FT4と臨床症状を重視します．
- 発熱，著明な頻脈，不整脈，心不全，意識障害が生じた場合には甲状腺クリーゼも鑑別しますが，本症例の術中高血圧では褐色細胞腫に伴うカテコラミン放出をまず考えます．
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