📘【想定問題】胸腔鏡下肺嚢胞切除術
補足・解説
【患者】
- 27歳男性．173cm，120kg（BMI40）😫
【現病歴】
- 3日前から左胸痛と呼吸困難を自覚し，近医を受診した．胸部X線で左自然気胸と診断され，胸腔ドレナージが行われた．その後もエアリークが持続しているため，手術目的に当院へ紹介された．
- 2年前にも左自然気胸を発症し，保存的治療を受けている．明日，右側臥位で胸腔鏡下左肺嚢胞切除術および胸膜補強術が予定されている．
【既往歴】
- 高血圧（2年前に診断）
- 高脂血症（2年前に診断）
- 気管支喘息（10年前から，軽症持続型）
- 重度睡眠時無呼吸症候群
- 喫煙歴：10本/日×7年間（現在も継続している．禁煙してくれ）
- アレルギー歴なし
【使用中薬物】
- テルミサルタン 40mg 1日1回
- ロスバスタチン 5mg 1日1回
- ブデソニド/ホルモテロール 吸入（シムビコート）朝夕2吸入
- サルブタモール 吸入（発作時使用，週1-2回程度）
【バイタルサインや主な検査所見】
バイタルサイン
- 血圧: 145/85 mmHg
- 心拍数: 88回/分（整）
- SpO₂: 94%（室内気）
- 呼吸数: 16回/分
- 体温: 36.5℃
血液検査:
- WBC: 8,500/μL, RBC: 4.8×10⁶/μL, Hb: 14.2 g/dL, Hct: 43%, Plt: 28.5×10⁴/μL
- PT-INR: 1.02, APTT: 30秒
生化学検査:
- TP: 7.0 g/dL, Alb: 4.0 g/dL
- T-Bil: 0.8 mg/dL, AST: 28 IU/L, ALT: 32 IU/L, ALP: 220 IU/L, γ-GTP: 45 IU/L
- BUN: 15 mg/dL, Cr: 0.9 mg/dL, eGFR: 85 mL/min/1.73m²
- Na: 140 mEq/L, K: 4.0 mEq/L, Cl: 102 mEq/L,
- Glu: 98 mg/dL, HbA1c: 5.8%
動脈血ガス分析（室内気）
- pH: 7.38
- PaO₂: 78 mmHg
- PaCO₂: 42 mmHg
- HCO₃⁻: 24 mEq/L
- BE: -0.5 mEq/L
- SaO₂: 95%
心電図・心エコー：特記事項なし
胸部X線:
- 左肺の虚脱（約20%）
- 胸腔ドレーン挿入状態
- 心胸郭比 50%
- 明らかな浸潤影なし
胸部CT:
- 左肺尖部に複数の肺嚢胞（最大径 3cm）
- 右肺尖部にも小さな肺嚢胞（最大径 1cm）
- 両側肺野にびまん性の軽度気腫性変化
- 縦隔・肺門リンパ節腫大なし
- 胸壁皮下脂肪厚：前胸部で 4.5cm，側胸部で 5.2cm
睡眠ポリグラフ検査（1年前の記録）:
- AHI: 45回/時
- 最低SpO₂: 75%
- T90（SpO₂が90%未満の時間）: 35%
- CPAP適応と診断されるも未使用（してくれ）
身体所見
- 気道評価:
- Mallampati分類：Ⅲ度
- 開口度：2横指
- 頸部伸展制限：なし
- 甲状軟骨-顎下距離：4cm
- 頸囲：45cm
- 呼吸:
- 左胸腔ドレーンが挿入され，エアリーク（+）
- 右肺野：呼吸音清明
- 左肺野：減弱（ドレーン留置側）
- 循環:
- 心音：整，雑音なし
- 頸静脈怒張なし
- 下腿浮腫なし
- その他:
- 著明な腹部肥満
- 胸壁厚：皮下脂肪が厚く，肋骨触知困難
Q1. 術前評価において，特に注意すべき問題点と対応を説明してください．
- 最も重要なのは，高度肥満，重症OSA，開口制限を伴う困難気道と，麻酔導入後の急速な低酸素化です．気道確保困難を想定し，ランプ位，十分な前酸素化，ビデオ喉頭鏡，軟性気管支鏡，声門上器具，輪状甲状間膜穿刺キットを準備します．
- 次に，持続性エアリークを伴う左気胸と，右肺にも肺嚢胞がある点です．左胸腔ドレーンが確実に機能していることを確認し，陽圧換気による気胸の増悪や，唯一の換気肺となる右肺の気胸に注意します．
- 喘息については，最近の発作，喘鳴，呼吸器感染，救急受診歴，全身ステロイド使用歴を確認します．現在の吸入薬は継続し，必要に応じて導入前にサルブタモールを使用します．喫煙は直ちに中止するよう説明しますが，十分な禁煙期間を確保できないことだけを理由に，持続性エアリークに対する手術を延期しません．
- 未治療の重症OSAがあるため，オピオイド節減，完全覚醒下の抜管，術後の持続的呼吸モニタリング，ICU管理を計画します．
🔍 追加で聞かれたら
- STOP-Bangでは，いびき，日中の眠気，無呼吸の目撃，高血圧，BMI 35超，頸囲40 cm超，男性が該当し，7点です．ただし，本症例では既に睡眠検査で重症OSAと診断されています．
- CPAP未使用は問題ですが，現在は気胸と持続性エアリークがあります．術直前にCPAPを一律に新規導入せず，胸腔ドレーンの機能と呼吸状態を確認して，呼吸器科・外科と相談します．
- テルミサルタンは高血圧治療目的であり，麻酔導入後低血圧を避けるため，施設方針に従って術当日の内服見合わせを検討します．
- 気胸の存在は努力性スパイロメトリーの相対禁忌です．検査結果が手術方針を変えないのであれば，無理に実施しません．
- 重症OSAに関連する肺高血圧や右心負荷を評価します．本症例の心エコーでは明らかな異常を認めません．
補足・解説
- OSA患者では，困難気道，麻酔薬・オピオイドによる呼吸抑制，残存筋弛緩，抜管後上気道閉塞への対策が必要です．
- 既にOSAと診断されている本症例では，STOP-Bangの再計算よりも，重症度，低酸素血症の程度，CPAP非使用，術後鎮痛法，監視環境を管理へ反映することが重要です．
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