📘【想定問題】無痛分娩
症例設定
【患者】
- 34歳女性．158cm，72kg（BMI28.8）．非妊娠時62kg．
【現病歴】
- 初産婦．妊娠40週0日．自然陣痛発来のため入院し，分娩経過中に疼痛コントロール目的で無痛分娩を希望しました．
【既往歴】
- 過敏性腸症候群（5年前から）
- 妊娠性糖尿病（妊娠28週から食事療法）
【服用中薬剤】
- 特になし
【予定処置】
- 硬膜外麻酔による無痛分娩管理
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：BP 132/84mmHg、HR 88/分、SpO₂ 98%(room air)、RR 18/分
血液検査
- Hb 11.2g/dL，Plt 22.5万/μL、WBC 10200/μL
- Glu 110mg/dL、HbA1c 5.7%、AST 22U/L、ALT 18U/L、
- BUN 10mg/dL、Cr 0.62mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.0mEq/L
- PT-INR 1.02、APTT 30.2秒
胎児心拍数：140/分、正常パターン（reassuring）、一過性頻脈あり、基線細変動正常
NST：reassuring pattern
最終経口摂取：6時間前に軽食
Q1: 無痛分娩のために硬膜外鎮痛を実施する際の，穿刺部位と穿刺手技上の注意点を説明してください．
- 脊髄円錐損傷を避けるため，L2/3，L3/4，L4/5など，脊髄円錐より尾側の腰椎間から穿刺部位を選択します．
- 座位または側臥位で十分に腰椎を屈曲させ，正中または傍正中アプローチで穿刺します．妊娠に伴う腰椎前弯の増強や体格変化によってランドマークが分かりにくい場合には，穿刺前超音波で正中，椎間，硬膜外腔までの推定深度を確認します．
- 妊娠中は硬膜外静脈叢が怒張しているため，血管穿刺やカテーテルの血管内迷入に注意します．患者の体動を避けるため，原則として子宮収縮の合間に穿刺します．
- 硬膜外腔を確認してカテーテルを留置した後は，吸引，少量分割投与，患者の自覚症状，感覚・運動ブロック，血圧，胎児心拍を確認しながら使用します．
🔍 追加で聞かれたら
▶ 穿刺前に確認する事項
- 本人の同意と無痛分娩への理解
- 血小板数，凝固異常，抗凝固薬の使用
- 穿刺部位の感染
- 既存の神経症状・脊椎疾患
- 静脈路，蘇生薬・蘇生器材，母体・胎児モニタリング体制
- 緊急帝王切開へ移行する可能性を考慮した気道評価
▶ 超音波の位置づけ
- 超音波は全例で必須ではありませんが，ランドマークの触診が困難な症例，脊柱変形，穿刺困難が予想される場合に有用です．それでもむずいことも多々…
Q2. 無痛分娩に使用する局所麻酔薬の選択と投与法について説明してください．
- 維持には，低濃度のロピバカインまたはレボブピバカインに，少量の脂溶性オピオイドを併用します．例えば，0.08〜0.1％程度のロピバカインにフェンタニル1〜2μg/mL程度を添加します．
- 低濃度局所麻酔薬とオピオイドを併用することで，局所麻酔薬の必要量と運動ブロックを抑えながら鎮痛効果を得ます．
- 初回投与や追加投与では，吸引後に少量ずつ分割投与し，血管内注入，くも膜下注入，高位ブロックの徴候がないことを確認します．
- アドレナリン添加リドカインなどによるテストドーズを用いる施設もありますが，その有無と組成は施設プロトコルによります．陣痛中は心拍数変化の判定に限界があり，テストドーズが陰性でも誤注入を完全には除外できません．
- 維持方法には，持続注入，患者自己調節硬膜外鎮痛法（PCEA），プログラム間欠的硬膜外ボーラス（PIEB），医療者による間欠的ボーラスがあります．
- 初回投与・追加投与後は，少なくとも約30分間は母体血圧，心拍数，SpO₂，意識状態，鎮痛域，運動機能，胎児心拍を集中的に観察（少なくとも5分間隔）します．
- 安定後も少なくとも1〜2時間ごとを目安に再評価し，具体的な短時間の測定間隔は施設基準に従います．
🔍 追加で聞かれたら
▶ PCEA
- 患者自身が設定された範囲内で追加投与を行うことで．鎮痛不足に早く対応でき，医療者によるレスキュー投与を減らせます．
▶ PIEB
- 一定時間ごとに自動でボーラス投与する方法．持続注入より薬液が硬膜外腔に広がりやすく，鎮痛の質や左右差を改善する可能性があります．具体的な投与量，間隔，PCEA設定は施設プロトコルに従います．
▶ テストドーズの限界
- 陣痛による心拍数上昇とアドレナリン反応を区別しにくい
- 陰性でも血管内・くも膜下注入を完全には否定できない
- 留置後にカテーテルが血管内へ移動することがある
- 毎回の吸引，少量分割投与，患者との会話，モニタリングが重要
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．