📘【想定問題】選択的帝王切開（APS妊婦）
症例設定
【患者】
- 35歳女性．妊娠37週2日．162cm，72kg（BMI27.3）
【現病歴】
- 2回の帝王切開歴があります．5年前に抗リン脂質抗体症候群（APS）と診断され，3年前に左下肢深部静脈血栓症（DVT）を発症しました．肺血栓塞栓症の既往はありません．
- 今回の妊娠経過は概ね順調であり，3回目の選択的帝王切開を予定しています．
【既往歴】
- 抗リン脂質抗体症候群（APS）：現在の妊娠期間中は低用量アスピリン（LDA）100mg/日（28週0日に終了）と予防的投与量の低分子ヘパリン（エノキサパリン40mg/日皮下注）を使用している．抗カルジオリピン抗体，ループスアンチコアグラント，抗β2GPI抗体すべて陽性（triple positivity）．
- 幼少期にペニシリンによる重度のアレルギー反応（全身性発疹およびアナフィラキシー）．過去2回の帝王切開では局所麻酔薬に対するアレルギーは認めず，脊髄くも膜下麻酔で安全に施行している．
【使用中薬剤】
- 妊娠中はLDA 100 mg/日を内服していたが28週で中止．
- APS既往VTEに対する妊娠中抗凝固として， エノキサパリン 1 mg/kg × 2回/日（約72 mg × 2回/日）皮下注の治療量LMWHを継続中．
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧: 120/80 mmHg
- 心拍数: 80 bpm
- 呼吸数: 18回/分
- SpO2: 98%（室内気）
- 体温: 36.8℃
血液検査
- RBC: 380万/μL, WBC: 9,800 /μL, Hb: 11.2 g/dL, Ht: 34.1%, Plt: 22万 /μL
- PT-INR: 1.1, APTT: 32秒（対照31秒）, D-dimer: 1.8 μg/mL
- GPL陽性，LA陽性，抗β2GPI抗体陽性
生化学検査
- AST: 22 IU/L, ALT: 18 IU/L, LDH: 220 IU/L, ALP: 300 IU/L, γ-GTP: 25 IU/L
- BUN: 12 mg/dL, Cr: 0.6 mg/dL
- Na: 138 mEq/L, K: 4.0 mEq/L, Cl: 104 mEq/L
- Glu: 90 mg/dL, HbA1c: 5.4%
胎児エコー
- 推定胎児体重: 2,800g
- 胎盤: 子宮後壁付着，位置異常なし
- 羊水量: 正常
- 胎児心拍: 140bpm，心拍変動正常
下肢静脈エコー
- 両下肢に急性血栓像なし．左下肢に陳旧性所見
その他
- Mallampati分類 Class II，開口制限なし
- 両下肢に軽度の浮腫は認められるが，妊婦の所見として許容範囲内
Q1. 術前評価で特に注意すべき点を説明してください．
- 本症例では，以下を中心に評価します．
- ①APSとDVT既往による高い血栓症リスク
- ②抗凝固療法に伴う出血リスクと区域麻酔の施行の可否
- ③既往帝王切開2回による癒着・出血リスク
- ④ペニシリンアナフィラキシーに対する予防的抗菌薬の選択
- 抗凝固療法については，薬剤名，投与量，最終投与時刻，腎機能を確認します．
- 現在のDVTや肺血栓塞栓症を疑う症状がないかを確認し，産科，血液内科，麻酔科でLMWH等の周産期の休薬・再開計画を共有します．
🔍 追加で聞かれたら
- 下肢痛，左右差のある腫脹，胸痛，呼吸困難の有無
- 血小板数，PT-INR，APTT，腎機能
- ループスアンチコアグラントによるAPTTへの影響
- 既往帝王切開時の癒着，出血量，麻酔記録
- 胎盤位置と癒着胎盤を疑う所見
- 輸血準備の必要性
- 緊急全身麻酔へ移行する場合の気道評価
- 予防的抗菌薬を手術前に決定しているか
補足・解説
- 抗カルジオリピン抗体価やD-dimerを繰り返し測定しても，それだけで周術期の急性血栓リスクを評価することはできません．過去の血栓症，現在の症状，抗凝固薬の中断時間，手術および産褥という臨床条件を重視します．
⏩【経過】
- 治療量LMWHの最終投与から24時間以上経過していることを確認しました．血小板数と腎機能に問題はなく，穿刺前の診察でも新たな血栓症を疑う所見はありません．
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