📘【想定問題】小児扁桃摘出術
症例設定
【患者】
- 3歳男児．身長95cm，体重15kg．
【現病歴】
- 過去6か月間に4回の扁桃炎を繰り返していた．夜間の大きないびき，睡眠中の無呼吸，陥没呼吸を家族が認めたため，終夜睡眠ポリグラフ検査が施行された．
- 無呼吸低呼吸指数は15回／時で，重症閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断された．耳鼻咽喉科診察でMackenzie分類Grade IIIの口蓋扁桃肥大とアデノイド肥大を認め，両側口蓋扁桃摘出術およびアデノイド切除術が予定された．
【既往歴】
- 21トリソミー（ダウン症候群）
- 心室中隔欠損症：生後6ヶ月時に根治術施行済み
- 最近の上気道感染は3週間前．感染中は喘息様の発作が軽度あった．
- アレルギー歴なし
- 服用中薬剤：なし（心臓手術後フォロー中だが内服薬なし）
【おもな検査データ・身体所見】
【バイタルサイン】
- 体温 36.8℃，心拍数 105回/分，血圧 90/50 mmHg，呼吸数 24回/分，SpO₂ 96%（室内気）
【血液検査】
- Hb 12.5 g/dL，Ht 37%，WBC 8,500/μL，Plt 25.0×10⁴/μL
- AST 25 IU/L，ALT 20 IU/L，Cr 0.4 mg/dL，BUN 12 mg/dL
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L
- PT-INR 1.05，APTT 30秒
【心エコー】
- VSD術後，遺残短絡なし，駆出率 68%，mild TR
【その他レントゲンなど】
- 胸部X線写真：CTR 55%，肺野清明
- 頸部単純撮影：扁桃腺肥大（Mackenzie分類 Grade III）
Q1. 本症例の術前評価で特に重要なポイントを説明してください．
- OSAの重症度と術後呼吸合併症リスクを評価します．睡眠検査のAHI，最低SpO₂，CO₂貯留の有無，無呼吸や陥没呼吸の頻度，日中症状，覚醒時SpO₂を確認します．本例はAHI 15回／時であり，重症OSAとして少なくとも一晩の入院監視を計画します．
- 扁桃・アデノイド肥大による上気道狭窄を評価します．マスク換気困難，舌根沈下，挿管困難を想定し，開口，顎顔面形態，頸部可動性，過去の麻酔歴を確認します．
- VSD術後の遺残病変を評価します．最近の循環器診療記録と心エコーを確認し，遺残短絡，肺高血圧，心室機能障害，不整脈，チアノーゼ，心不全症状の有無を確認します．本例では遺残病変を認めず，現在の循環器リスクは低いと評価します．
- 最近の上気道炎・下気道感染，出血傾向，動揺歯，服用薬，アレルギーを確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- 小児扁桃摘出術後の監視基準では，AHI 10回／時以上または最低SpO₂ 80％未満が重症OSAの目安です．本例はAHI基準に該当します．
- 年齢による入院基準は「3歳未満」です．本例は3歳ちょうどであり，年齢単独では該当しませんが，重症OSAのため一晩の監視が必要です．
- 3歳児では診察への協力が限られるため，Mallampati分類だけで気道を判断しません．
- 無症状で最近の循環器評価が良好な修復済みVSDに対し，心電図，胸部X線，心エコーをルーチンに再検する必要はありません．症状や診察所見の変化，最近の評価がない場合には追加評価を考慮します．
- 輸液・薬剤投与ライン内の気泡は十分に除去します．
補足・解説
- 修復後6か月以上経過し，遺残短絡のないVSDはJCS 2026の低リスク群です．本症例では，VSDのみを理由とする感染性心内膜炎予防抗菌薬は必要ありません．術野感染予防を目的とする抗菌薬とは区別します．扁桃摘出術・アデノイド切除術でIE予防が推奨されるのは，原則として中等度・高リスク患者です．
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