まっすー
さらりーまん📘：書籍版に記載
🔴 赤文字：頻出・重要ポイント
どちらのマークもなし：基礎知識・補足
Contents
📝 問題リスト
🤔 心臓外科手術の基礎知識（▼）
- 心臓外科手術において，体温をモニタリングする場所を挙げてください
- 📘 通常の胸骨正中切開アプローチと比較した場合のMICSの利点・欠点を説明してください
- 📘 一般に開心術ではどのようなモニタリングが使用されますか？．理由も合わせて説明してください
- 📘 開心術の胸骨切開時に，麻酔科医として注意することは何ですか？
- 📘 心臓外科手術の術野にCO₂ガスを流す理由を説明してください
- 📘 心臓手術におけるトラネキサム酸の投与方法を説明してください
- 📘 心臓外科手術後の再開胸止血術の適応について述べてください
🤔 トロンボエラストグラフィの基礎知識（▼）
- トロンボエラストグラフィの測定原理を簡単に説明してください
- 📘 トロンボエラストグラフィはどのような場合に用いられますか
- 📘 トロンボエラストグラムが，通常の採血によるPTやAPTT測定と異なる点にはどのようなものがありますか
- トロンボエラストグラフィの結果がわかるまでどのくらいの時間がかかりますか？
🤔 トロンボエラストグラフィのパラメータ（▼）
- 📘 トロンボエラストグラフィのパラメータを図示してください
- 📘 R/CTは何を指しますか？また，このパラメータに影響を与える因子とその変化について説明してください
- 📘 R/CTの延長と短縮はそれぞれ何を表しますか？
- 📘 K/CFTは何を指しますか？また，このパラメータに影響を与える因子とその変化について説明してください
- 📘 α角は何を指しますか？また，このパラメータに影響を与える因子とその変化について説明してください
- 📘 MA/MCFは何を指しますか？また，このパラメータに影響を与える因子とその変化について説明してください
- 📘 LY-x（ROTEM®ではLI-x）は何を表しますか？
🤔 トロンボエラストグラフィの様々な測定法（▼）
- EXTEM（ROTEM®の検査．TEG®ではRapid TEG）とはどのような検査方法ですか？
- INTEM（ROTEM®の検査．TEG®ではKaolin TEG）とはどのような検査方法ですか？
- HEPTEM（ROTEM®の検査．TEG®ではhTEG）とはどのような検査方法ですか？
- APTEM（ROTEM®の検査．TEG®では該当検査なし）とはどのような検査方法ですか？
- FIBTEM（ROTEM®の検査．TEG®ではFF）とはどのような検査方法ですか？
🤔 トロンボエラストグラフィまとめ（▼）
- 📘 凝固因子欠乏ではどのような変化が生じますか？
- 📘 血小板機能低下，血小板不足はどの検査で調べますか？
- 📘 ヘパリンの影響はどの検査で調べますか？（ROTEM®）
- 📘 フィブリノゲンの影響はどの検査で調べますか？
- 📘 トロンボエラストグラフィで線溶系の評価はどのように行いますか？
- 📘 ROTEM®において，ヘパリンを用いない通常の手術における凝固障害の原因の検索にはどの検査を用いますか？
👥 はじめに
まっすートロンボエラストグラフィはキーポイントですね
さらりーまんそう．普及率はまだそれほどでもないけど（かつ点数的にも・・），心臓外科や大量出血がよくある症例を積極的にやってる病院では導入が進んでるみたいね，
まっすーまだうちにはないですね
さらりーまんまぁ最低限のパターンや，言葉の意味とかは知っておかないとね．普及はTEG®とROTEM®と半々くらいみたいだね
まっすー二つあって言葉も二種類あるのがまた悩ましいですね・・．
さらりーまんまずはどちらかで覚えよう．
Keywords
深部温 胸骨切開 トラネキサム酸 トロンボエラストグラフィ ROTEM TEG EXTEM INTEM HEPTEM APTEM FIBTEM 血小板機能 凝固因子欠乏 フィブリノゲン ヘパリン 再開胸 止血術
日本心臓血管麻酔学会ガイドラインページ（公式）
🤔 心臓外科手術の基礎知識
心臓外科手術において，体温をモニタリングする場所を挙げてください．
- 膀胱温，食道温，直腸温，皮膚温，血液温（肺動脈カテーテル）などです．鼓膜温を用いる施設もあると思います．
- 直腸温はう○こ温のこともある上に，知らない間に脱落することもあります．また外界とも近いので中枢温としての信頼度は低いです．
補足・解説
- 以下の中枢温の指標について一言ずつ．
- 食道温：心臓に近く，迅速な変化を反映
- 膀胱温：尿量の影響を受けるが，安定した測定が可能
- 血液温（肺動脈カテーテル必要）：最も正確だが，侵襲的
- 鼓膜温：非侵襲的だが，測定の安定性に注意が必要
- 末梢温は末梢循環の評価に有用ですね．中枢温との開きが大きいとシバリング必発・・．
📘 通常の胸骨正中切開アプローチと比較した場合のMICSの利点・欠点を説明してください
【MICS特有のリスク評価】
- 血管アクセス評価： 大腿動静脈カニュレーションのため，下肢血管評価が必須です（本症例では有意狭窄なし）．大動脈の粥状硬化評価も逆行性塞栓リスク評価のため重要です．
- 低酸素血症リスク： 片肺換気の必要性があり，術中低酸素血症のリスクあり（肺の状態はそれほど悪くないが）
- 神経合併症リスク： 大腿動脈カニュレーションによる逆行性灌流に伴う脳合併症リスク．
- 末梢灌流不全リスク： 大腿動脈カニュレーションによる下肢虚血リスク．
- CO₂ガス塞栓リスク： 術野展開のためのCO₂送気に伴うリスク．
【胸骨正中切開アプローチとの比較】
- 利点としては，創部痛の軽減，呼吸器合併症減少，回復期間の短縮，美容的な利点，出血量減少の可能性があること
- 欠点としては，手術時間延長，人工心肺時間延長，技術的難易度の上昇（低侵襲手技・術野の物理的な制限），片肺換気が必要になること，大腿動静脈カニュレーション関連合併症（下肢虚血，血管損傷，解離，塞栓）リスク，CO₂ガス塞栓リスクがあること などです．
📘 MICSにおける麻酔管理の注意点を述べてください
【気道管理と体位】
- 術側肺の虚脱のため分離肺換気が必要です．ダブルルーメンチューブまたは気管支ブロッカーを使用します．
- 右側にアプローチすることが多く，右側小開胸のための体位調整が必要です．
【大腿動静脈カニュレーションの合併症】
- MICSでは大腿動静脈を介した末梢人工心肺が用いられます．
- 大腿動脈カニュレーションでは下肢虚血（distal perfusion catheterの準備が重要），血管損傷（解離・穿孔），後腹膜出血，逆行性大動脈解離，逆行性脳塞栓症（特に高度大動脈粥状硬化症例）に注意が必要です．
- 大腿静脈カニュレーションでは下肢うっ血，深部静脈血栓症，不十分なドレナージによる人工心肺流量不足がありえます．術前の詳細な血管評価，適切なカニューレサイズ選択，超音波ガイド下穿刺が予防の基本です．
【モニタリング】
- 下肢虚血の早期発見のために，下肢のパルスオキシメータ，足背動脈のドプラ評価，NIRS（近赤外線分光法）による下肢組織酸素飽和度モニタリングを考慮します．
- 脳塞栓の早期発見にはNIRS（rSO₂）モニタリングが有用です．
【通常開胸へのコンバージョン】
- MICSから胸骨正中切開への移行が必要となった場合は，片肺換気から両肺換気への移行（DLTならそのまま両肺換気も可能ですがチューブ位置ずれに注意），体位変換に伴う血行動態変動への対応，カニュレーション部位の変更（末梢から中枢へ）に伴う灌流圧・脳灌流の変化への注意，各種モニターの位置ずれ確認と再設置が必要になります．
補足・解説
- MICSは低侵襲で患者にとってメリットが大きい術式ですが，麻酔科医にとっては通常の開心術より気を配るべきポイントが多いです．特に大腿カニュレーション関連の合併症と，コンバージョン時の対応は事前のシミュレーションが重要ですね．
📘 一般に開心術ではどのようなモニタリングが使用されますか（標準モニター以外で）．理由も合わせて説明してください．
- 動脈ライン（血圧変動の早期発見），
- オキシメトリ付きCVカテーテル（CVP，ScvO₂）or 肺動脈カテーテル（右心系評価，PAWP）：前負荷の指標，静脈血酸素飽和度測定による，心拍出量や酸素需給バランスの評価
- NIRS：脳虚血の早期発見．特に頸動脈の狭窄がある場合．左右差に注意．
- BIS：麻酔深度の指標．特にCPB中はプロポフォール投与が多いため．
- TEE：心機能評価・前負荷評価・弁機能評価など，開心術ではほぼ標準的に使用されます．
- トロンボエラストグラフィ：TEGやROTEM．適切な血液製剤の使用のため（まだまだ普及していない施設あり）．
📘 開心術の胸骨切開時に，麻酔科医として注意することは何ですか？
- 鎮痛が不十分な場合，血圧の急上昇が起きます（その後の開胸器装着でさらに）．
- 切開前までにフェニタニルの追加投与やレミフェンタニルの持続投与量を増加させておきます．
- また，ボーンソーによる肺損傷のリスクがあるため，一時的に換気を中止し，肺を虚脱させます．
📘 心臓外科手術の術野にCO₂ガスを流す理由を説明してください．
- 空気塞栓予防が主な目的です．
- CO₂は空気より比重が重く，また血液への溶解度が高いため，心腔内や血管に入っても速やかに血液に溶解して塞栓のリスクを減らすことができます．
心臓外科手術後の再開胸止血術の適応について述べてください．
- 心タンポナーデ，出血が原因の循環動態不安定状態（低血圧，低心拍出量）の持続，突然の大量出血，持続する過剰な縦隔ドレーン排液，通常の蘇生法に反応しない心停止の場合に再開胸止血術が検討されます．
- 判断にあたっては，出血量の推移，ドレーン排液量，血行動態，補液・輸血量などを総合的に評価する必要があります．
補足・解説
- 古典的な再開胸の目安として以下のような基準があります．
- 術後出血が200mL/時以上で2時間以上持続する場合
- 突然の出血が1,500mL以上，またはそれに準ずる急激な出血がある場合
- 最初の1時間で400〜500mL以上の出血がある場合
- ただし，これらはあくまで参考値であり，実際の閾値は施設基準や患者の体格・術式によって異なります．数値だけで機械的に判断するものではなく，血行動態の変化やドレーン排液の性状（凝血塊の有無など），凝固系の状態を総合的に評価して外科医と協議します．
- 看護師さん『さっき出た患者さん戻ってきまーす！』・・・メンタルやられますね(..)
- 施設によっては，急性大動脈解離など止血に難渋するのが予想出来る場合，早々にガーゼパッキングして退室し，復温や凝固系の是正をICUで行って，改めて閉じに戻ってくるようにしている場合があります（予定止血術）．
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