🌡️ 寒いと何がダメ？🤔 周術期低体温の悪影響と予防

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♦️ はじめに

周術期の不慮の低体温（inadvertent perioperative hypothermia）は，手術を受ける患者の25〜90%に発生する一般的な合併症であり，創部感染，出血量増加，心血管イベントなど多岐にわたる悪影響をもたらします😳⁽¹⁾⁽²⁾．国際的なガイドラインでは核心温36.0°C未満を低体温と定義していますが，わずか1°C程度の体温低下でも凝固障害や輸血必要量の増加が生じることが示されており，「軽度」低体温であっても臨床的に大きな影響を及ぼす可能性があります⁽³⁾．

麻酔科専門医試験や周術期管理チーム試験においても，体温管理は頻出のテーマです☝️．熱喪失のメカニズム，麻酔薬が体温調節閾値に与える影響，適切な体温測定部位，そして予防策としてのプレウォーミングや温風式加温装置などについて理解することは，試験対策としてだけでなく，日常臨床においても不可欠です．本記事では，周術期低体温の発生機序から臨床的影響，予防策までを最新のエビデンスに基づいて包括的に解説します😊．

♦️ 周術期低体温の定義と疫学☝️

周術期低体温の定義は，使用するガイドラインによって若干異なります．英国NICEガイドライン（CG65）では核心温36.0°C未満を低体温と定義し，目標体温を36.5〜37.5°C（comfortably warm）と規定しています⁽¹⁾．一方，日本の一部の指針では35.0°C未満を低体温の閾値としていることがあります．

一般的な低体温症の重症度分類として，32〜35°Cを軽度低体温，28〜32°Cを中等度低体温，28°C未満を重度低体温と分類します⁽⁴⁾．

軽度低体温ではシバリングが活発に生じ代償的な熱産生が行われますが，中等度以上になるとシバリングが消失し意識障害が出現します．重度低体温では心室細動などの致死的不整脈のリスクが高まり，見かけ上の死に至ることもあります．

積極的な体温管理を行わない場合，周術期低体温の発生率は報告により幅がありますが，25〜90%に達するとの報告があります^(1)(2)(5)．高齢者，低体重患者，糖尿病患者，長時間手術を受ける患者は特にリスクが高いとされています．

♦️ なぜ体温が下がる？🤔：熱喪失のメカニズム

人体からの熱喪失は，放射（radiation），対流（convection），伝導（conduction），蒸発（evaporation）の4つのメカニズムによって生じます⁽⁴⁾⁽⁵⁾．

麻酔導入後の体温低下は特徴的なパターンをたどります．まず麻酔導入直後に「再分布相」が生じ，麻酔薬による末梢血管拡張によって温かい核心部の血液が冷たい末梢組織へ流れ込み，核心温が急速に低下します⁽⁵⁾⁽⁶⁾．この再分布による体温低下は最初の30〜40分間で最も顕著であり，1〜1.5°C程度の低下が生じることがあります．

その後，何も対策を行わなければ，「直線相」として緩やかな体温低下が続き，最終的に「プラトー相」に達します．これは単に熱の収支が合っただけでなく，麻酔薬によって低下した閾値（約34.5°C付近）まで体温が下がったことで，血管収縮などの体温調節反応が再作動するためです⁽⁵⁾．麻酔薬は体温調節中枢である視床下部の「サーモスタット」設定を変化させ，血管収縮やシバリングが誘発される閾値を低下させます⁽¹⁾⁽⁵⁾．このため，麻酔下の患者は覚醒時であれば発動するはずの体温保護機構が作動せず，低体温が進行しやすくなります．

♦️ 低体温の臨床的影響（ほとんど悪影響）

ここは，麻酔科専門医試験（特に筆記試験）にもよく出題されるポイントです！

🔷 創部感染（SSI）🦠

周術期低体温と創部感染（surgical site infection: SSI）の関連は，1996年のランダム化比較試験で明確に示されました⁽⁷⁾．この研究では，結腸直腸手術において正常体温群（約36.5°C）と低体温群（約34.5°C）を比較し，低体温群ではSSI発生率が約3倍に増加し，入院期間も約20%延長することが報告されました．

低体温がSSIリスクを高める理由としては，体温調節性血管収縮による創部組織の酸素分圧低下が挙げられます⁽⁵⁾⁽⁷⁾．好中球による酸化的殺菌には十分な酸素が必要であり，低酸素状態では免疫機能が低下します．また，低体温はコラーゲン沈着を減少させ，創傷治癒を遅延させることも報告されています．このあたりは，試験でもよく出題されるポイントです☝️

🔷 凝固障害と出血 🩸

周術期低体温は凝固系に悪影響を及ぼし，出血量と輸血必要量を増加させます．メタアナリシスでは，わずか0.85°C程度の体温低下でも出血量が約16%増加し，輸血の相対リスクが約22%増加することが示されています⁽³⁾．

低体温が凝固障害を引き起こすメカニズムとして，トロンボキサンA2の放出阻害による血小板機能低下，および凝固カスケードの酵素活性低下が挙げられます⁽³⁾⁽⁵⁾．凝固系の酵素反応は温度依存性であり，体温低下により反応速度が低下します．

重要なポイントとして，通常の凝固検査（PT，APTT）は37°Cで測定されるため，低体温患者の実際の凝固能を反映しない可能性があります．

🔷 心血管合併症 🫀

周術期低体温は心血管系にも重大な影響を及ぼします．ガイドラインでは，低体温による心臓合併症の相対リスクは約4〜5倍に増加すると報告されています⁽¹⁾．低体温はカテコラミン分泌を増加させ，末梢血管収縮，心拍数増加，血圧上昇を引き起こし，心筋酸素需要を増大させます．

心疾患リスクを有する患者を対象とした研究では，低体温群の周術期心イベント発生率が正常体温群と比較して有意に高いことが示されています⁽¹⁾．特に，術後のシバリングは酸素消費量を著しく増加させ，心筋虚血のリスクをさらに高めます．

🔷 薬物動態への影響 💊

低体温は麻酔薬や筋弛緩薬の代謝に影響を与えます⁽⁵⁾⁽⁶⁾．吸入麻酔薬の最小肺胞濃度（MAC）は体温1°C低下あたり約5%減少するとされており，低体温患者では相対的に麻酔が深くなりやすくなります．

筋弛緩薬については，2°C程度の体温低下で作用時間が約2倍に延長する可能性があります⁽⁵⁾⁽⁶⁾．これは肝臓や腎臓での代謝・排泄が低下することに加え，神経筋接合部での薬物動態が変化することによります．術後の筋弛緩遷延は呼吸抑制のリスクとなるため，低体温患者では筋弛緩モニタリングの重要性がより高まります．

🔷 シバリングと酸素消費 🥶

術後シバリング（postoperative shivering）は低体温に対する生理的反応であり，骨格筋の不随意収縮により熱産生を増加させようとする代償機構です⁽¹⁾⁽⁴⁾．冬の寒い日，ぶるぶる震えますよね？あれです😊

しかし，シバリングは酸素消費量を約40%から最大400%程度まで増加させ，心筋酸素需要を増大させるため，特に心疾患を有する患者では危険な状態となりえます．

また，シバリングは患者の不快感を著しく増大させ，術後回復を遅延させます．温風加温装置などの積極的体温管理により，シバリングの発生を大幅に低減できることが示されています⁽²⁾．

🔷 寒冷利尿（循環血液量減少）🚰

低体温は寒冷利尿（cold diuresis）を引き起こします（人工心肺使用手術の麻酔をかけ始めた当初，やたら尿が出るな〜と思ったことがあります😊）．

これは，末梢血管収縮により中心血液量が増加し、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）の分泌促進や抗利尿ホルモン（ADH）に対する腎尿細管の反応性低下により利尿が促進されることによります．この結果、循環血液量が減少するため、復温時に末梢血管が拡張すると相対的な循環血液量不足から血圧低下を来すことがあります．

🔷 脳代謝の抑制 🧠

低体温は脳代謝率を体温1°C低下あたり約6〜7%低下させるとの報告があります⁽⁴⁾．この神経保護効果は心停止や脳血管障害後の体温管理療法（TTM: Targeted Temperature Management）の理論的根拠となっており，意図的低体温が神経学的転帰を改善することが示されています．

ただし，周術期の意図しない低体温では，この代謝低下が麻酔薬の作用延長と相まって覚醒遅延の一因となります（覚醒時まで低体温が継続している場合，無理に覚醒させず，ICUで十分に復温してから覚醒させる場合もあります）．

♦️体温測定

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⬆️ 前回記事に詳しく書いています！✏️

周術期の体温モニタリングにおいて，測定部位の選択は精度に大きく影響します．核心温を最も正確に反映するのは，肺動脈カテーテル先端での血液温度測定ですが，ご存知のように侵襲性が高く一般的ではありません^(1)(4)(6)．

臨床的に実用的かつ精度の高い測定部位として，食道温，咽頭温，膀胱温が挙げられます^(1)(5)(6)．食道下部3分の1での測定は核心温を正確に反映し，挿管患者では信頼性の高いモニタリング法となります．膀胱温は尿流量が十分であれば核心温との相関が良好ですが，急激な体温変化には追従が遅れる傾向があります．

一方，赤外線鼓膜体温計や赤外線前額体温計は，外耳道や皮膚表面の温度のみを測定していることが多く，核心温の推定には不正確とされています⁽¹⁾⁽⁶⁾．NICEガイドラインでは，成人患者において間接的な核心温推定法（赤外線鼓膜・前額など）の使用は推奨されていません．ゼロ熱流束温度計（zero-heat-flux thermometer）は非侵襲的に核心温を推定できる新しい技術で，測定精度については研究結果が分かれており（基本的な誤差は許容範囲内），今後のエビデンス蓄積が待たれます⁽⁵⁾．

♦️ 低体温の予防策

🔷 プレウォーミング

プレウォーミング（術前加温）は，麻酔導入前に患者を能動的に加温することで，麻酔誘発性の再分布による体温低下を軽減する方法です^(1)(2)(9)．麻酔導入の20〜30分前から強制温風加温を開始することで，末梢組織を温め，核心部と末梢の温度勾配を縮小させます．

メタアナリシスでは，術前加温によりSSIリスクが約40%低減する傾向が示されています⁽⁹⁾．特に，強制温風加温（FAW）単独よりも輸液加温などを組み合わせた複合的方法（MIX法）においてより効果があることが報告されています．複数の加温方法を併用しましょう！

🔷 術中の積極的な加温

麻酔時間が30分を超える場合，または30分未満でも高リスク患者の場合は，麻酔導入から術中を通じて能動的・積極的な加温を行うべきとされています⁽¹⁾⁽⁶⁾．温風加温ブランケット（forced-air warming blanket）は最も広く使用されている加温法であり，エビデンスも豊富です．

この10〜20年で，温風式も色々な形状のものが発売されましたし，電気式の加温パッドなど様々でてきましたね😊

能動的加温は手術終了まで継続することが重要であり，中断時間を最小限に抑えることが推奨されています⁽⁵⁾．術後も患者が正常体温に達するまで対流または伝導加温を継続すべきです．

加温しすぎて，術後に覚醒した際の患者さんの第一声が，「あ・・暑い・・・😫」だったことがあります・・😅

🔷 輸液・血液製剤の加温

大量の輸液や血液製剤を投与する場合，冷たい液体は直接的に患者を冷却します．ガイドラインでは，500mL以上の輸液や血液製剤を投与する際には37°C程度に加温することが推奨されています⁽¹⁾⁽⁶⁾．

また，術中に使用する洗浄液は38〜40°Cに予熱することで，腹腔内や創部からの熱喪失を軽減できます．ただし，暑くしすぎたり，ぬるくなったりするのには注意⚠️（外科医が「ぬるい（熱すぎる）よこれ！」って言ってるの聞いたことないですか😅？）．

🔷 手術室環境管理

手術室の環境温度管理も重要です．ガイドラインでは，成人患者では手術室温度を少なくとも21°C以上，小児では24°C以上に維持することが推奨されています⁽¹⁾．帝王切開時では「ハワイかな？🌴」というくらい温かくなっている施設が多いですよね？😅．

帝王切開時はがまんしてくれますが，通常の手術で温かくしすぎると，外科医や手洗い看護師のストレスが急上昇して別の意味で手術のリスクになるかもしれません・・😅．

患者が能動的加温装置で十分に加温されるまでは，手術室温度を高く維持し，その後必要に応じて調整すしましょう☝️

♦️ 重症低体温の管理

重症低体温（核心温28°C未満）に陥った患者の管理では，復温方法の選択が重要となります⁽⁴⁾．もっとも，通常の手術で偶発的にここまで下がることはないでしょうけど（人工心肺手術は除く）．

復温には大きく分けて受動的外部復温，能動的外部復温，能動的内部復温があります．

受動的外部復温は毛布や室温管理により患者自身の熱産生を促す方法で，1時間あたり0.5〜2°C程度の緩やかな復温が期待できます．軽度低体温や血行動態が安定している患者に適しています．

能動的外部復温は温風ユニットや温水浸漬などを用いる方法で，より迅速な復温が可能です．能動的内部復温には加温した輸液投与，体腔（胸腔・腹腔）洗浄，さらに重症例では体外式膜型人工肺（ECMO）や心肺バイパスなどがあります．心停止を伴う重症低体温や血行動態が不安定な症例では，ECMOによる復温が最も効果的とされています⁽⁴⁾．

♦️ 日本における現状

日本における周術期低体温管理には，国際基準との違いや独自のアプローチがいくつか存在します．まず，低体温の定義閾値について，国際的なNICEガイドラインでは36.0°C未満とされていますが，日本では35.0°C未満を低体温と定義する指針も存在し，1°Cの差があります⁽¹⁾．この違いは臨床判断や研究データの解釈に影響を与える可能性があるため，認識しておく必要があります．

日本における特徴的なアプローチとして，アミノ酸製剤（アミパレン®など）による熱産生を利用した低体温予防があります．アミノ酸は代謝される際に熱を産生し（食事誘発性熱産生），体温維持に寄与するとされています．この効果は国際的にも研究されていますが，日本では保険適用があり比較的広く臨床使用されている点が特徴的です．

NICEガイドライン（CG65）は2016年以降更新されていませんが，米国AORNは2024年12月に「Patient Temperature Management Guideline」を改訂し，悪性高熱症を含む包括的な体温管理ガイドラインとして範囲を拡大しています．日本においては，NICEやAORNに相当する包括的な周術期低体温予防ガイドラインはまだ限定的であり，各施設での運用に委ねられている部分が大きいのが現状です．

🤔 よくある質問（FAQ）

📝 まとめ：Take Home Messages

• 周術期低体温（核心温36°C未満）は25〜90%の患者に発生し，創部感染・出血・心血管合併症のリスクを著しく増加させますが，プレウォーミングと術中能動的加温により予防可能です☝️

🔑 Key Points

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