まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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[色・📘マークなし]：基礎・補足・ややマニアック
Contents
📝 問題リスト
🤔 陽圧換気の影響（▼）
- 📘 陽圧換気の循環に与える影響について説明して下さい
🤔 人工呼吸器のモードなど（▼）
- 📘 従量式換気（VCV）と従圧式換気（PCV）を比較して，その利点と注意点について述べてください
- 📘 アシストコントロール（A/C）について説明してください
- 📘 PSVの特徴と設定のポイントについて教えてください
- 自発呼吸を温存する人工呼吸器の換気モードについて説明してください．
- 📘 lung recruitment maneuver（LRM）とは何ですか？
🤔 呼気終末陽圧：PEEP（▼）
- 📘 PEEP（呼気終末陽圧）の呼吸・循環に与える影響について説明してください
- 📘 auto-PEEP（内因性PEEP）について説明してください
- 📘 肺保護換気時に用いられる，FiO₂に応じたPEEPの設定の目安について説明してください
🤔 術後の人工呼吸器設定と鎮静（▼）
- 📘 術後ICUでの呼吸管理を行う際の呼吸器設定について述べてください
- 📘 人工呼吸管理中の鎮静・鎮痛方法について説明してください
- RASSについて説明してください
- ICUでの鎮静におけるABCDEバンドルとはどのようなものですか
- ウィーニングの手順について説明してください
🤔 人工呼吸関連のトラブル・合併症（▼）
- 📘 人工呼吸器装着患者の呼吸器トラブルに遭遇した際の系統的アプローチについて説明してください
- 📘 気道内圧の変化パターンから病態を鑑別してください
- 📘 麻酔器の低圧アラームが鳴ったり，ベローズの上昇が不十分な場合（ベローズ上昇型），なにを考えますか？
- 📘 人工呼吸器関連肺傷害（VILI）の原因について説明してください
- 📘 肺保護換気戦略の基本原則を述べてください
- 人工呼吸器関連肺炎（VAP）について説明してください
- 📘 人工呼吸器関連肺炎（VAP）の予防について説明してください
👥 はじめに
まっすー初めはどのモードを使ったらいいかよくわかりませんでした．
さらりーまんまぁ突き詰めればマニアックな世界だけど，とりあえず量で入れるか圧で入れるか，自発ありか自発無しかをまずは考えよう．
まっすーポイントは？
さらりーまんICUでの設定と鎮静方法だね．どれが絶対正解かというものはないから，日ごろからやっている設定，そうでなければ無難な設定を覚えておこう．
まっすーとりあえず肺保護換気とデクスメデトミジンで鎮静って言っときゃいいですかね
さらりーまんそういうなめた考え方やめろ
Keywords
陽圧換気 従圧式換気：PCV 従量式換気：VCV 呼気終末陽圧：PEEP アシストコントロール：A/C SIMV プレッシャーサポート リクルートメントマニューバー ARDS 急性呼吸促迫症候群 人工呼吸関連肺傷害：VALI 人工呼吸関連肺炎：VAP ABCDEバンドル 人工呼吸管理 RASS プロポフォール ミダゾラム デクスメデトミジン フェンタニル レミフェンタニル ベローズ
🤔 陽圧換気の影響
📘 陽圧換気の循環に与える影響について説明して下さい．
- 吸気時には胸腔内圧が上昇することにより静脈還流が減少し，心室充満（前負荷）が減少します．また肺胞拡張により毛細血管が圧迫され，肺血管抵抗（右室後負荷）が増大しうるため，基本的には心拍出量は低下する方向に作用します．
- 一方で，胸腔内圧の上昇は左室の後負荷を軽減する効果もあるため，心機能が低下している患者ではむしろ心拍出量が改善する場合があります（心臓の外側から胸腔内圧で「ギュッと押してもらっている」状態）．
- 循環血液量減少の患者では前負荷の減少が顕著となり心拍出量は著明に低下しやすく，逆に心不全患者などでは後負荷軽減効果が有利に働くことがある，という理解が重要です．
補足・解説
- 自発呼吸時はこれと逆の減少が生じます．
- 肺血管抵抗（PVR）は肺容量に対してU字カーブを描き，FRC近傍で最小となります．肺容量が過大（肺胞過伸展）でも過小（無気肺）でもPVRは増大するため，「陽圧換気=常に右室後負荷↑」ではなく，特に過度のPEEPや肺胞過伸展状態で影響が強くなる，と理解しておきましょう．
🤔 人工呼吸器のモードなど
📘 従量式換気（VCV）と従圧式換気（PCV）を比較して，その利点と注意点について述べてください
【PCV】
- PCVは設定圧を一定に保てる利点がありますが，換気量が保証されないため，コンプライアンスの変化で換気量が変動する欠点があります．
- 特にコンプライアンス低下時の低換気に注意が必要です（病態が改善すると過換気のリスク）．
- また，漸減波による換気分布の均一化が期待でき，COPD，ARDS，肥満患者など気道内圧上昇に注意が必要な症例や，軽度のリークがある症例で有利です．
【VCV】
- VCVは換気量が保証される利点がありPaCO₂の管理がしやすいですが，コンプライアンス低下時に気道内圧が上昇する欠点があります．流量パターンは矩形波（constant flow）です．
- どちらもカフリークがある場合には信頼性が低下するので，カフ圧はカフ圧計を用いて適切に管理しましょう（20〜30cmH₂O，25cmH₂O程度が目安）．
補足・解説
- VCVも今の麻酔器はほとんどPressure Limit機能がついているので，設定圧以上にはなりませんが，その圧に達するような場合は換気量が低下しています．
- カフリークに関しては一定の圧までかかるPCVの方が有利ですが，リークが大きい場合は圧がかからず低換気になり得ます．カフ圧が低すぎると誤嚥やリークの原因に，高すぎると気管粘膜の虚血や壊死のリスクになるため，カフ圧計での適切な管理が重要です．
- 物理的には一定時間に一定量を入れる場合にかかる圧と，一定の圧で入れる際に入る量は同じのようです．
- 実際にはVCVで圧がかかりすぎる場合，PCVの方が同じ圧でも量が入るイメージがあります．
📘 アシストコントロール（A/C）について説明してください．
- A/Cは自発呼吸がない場合，決められた回数だけ強制換気を行います．患者の自発吸気があれば調節呼吸に加えて毎回補助呼吸が行われるので強制換気の回数は増加します．つまりA/Cでは，すべての呼吸が同じ換気量（VCV）または同じ圧（PCV）で補助されます．
- 似たモードにSIMV＋PSVがありますが，こちらも自発呼吸がない場合には，決められた回数だけ強制換気を行います．しかし，設定回数を超える呼吸数（自発）に対してはPSVのみが行われ，強制換気の回数は設定回数を超えません．
- つまり自発呼吸がなければ両者は同じです．
- 以前はSIMV＋PSがウィーニングに適しているとされていましたが，現在はPSVによるサポートの漸減やSBT（自発呼吸試験）を用いたウィーニングが主流です．
📘 PSV（プレッシャーサポート換気）の特徴と設定のポイントについて教えてください
- PSVは患者の自発吸気をトリガーとして設定圧まで吸気を補助するモードです．患者自身が呼吸回数やタイミングをコントロールできるため，呼吸器離脱（ウィーニング）の過程でよく用いられます．
- 設定としては，呼吸仕事量や呼吸パターン（呼吸回数，一回換気量）を評価しながらPS圧を調整します．PS 8〜12cmH₂O，PEEP 5cmH₂O程度から開始することが多いです．
補足・解説
- PSVでは自発呼吸が前提なので，自発呼吸が不安定な患者や無呼吸のリスクがある患者には不向きです．通常はバックアップ換気（Apnea ventilation）が設定されています
自発呼吸を温存する人工呼吸器の換気モードについて説明してください
- APRV/BILEVEL，ASV，CPAP（＋PSV）などがあります．
- APRV/BILEVEL（Airway Pressure Release Ventilation）は2つの圧レベルで換気を行い，両相（high-PEEPとlow-PEEP）で自発呼吸が可能です．
- ASV（Adaptive Support Ventilation）は患者の呼吸状態に応じて自動調整を行う比較的新しいモードです．
- CPAP＋PSVは持続的な気道陽圧と自発呼吸時の圧サポートを提供します．
補足・解説
- 自発呼吸を温存することで呼吸筋の廃用予防とウィーニングに役立てることができます．
- 重症ARDSの急性期では，自発呼吸による過大な経肺圧（P-SILI）のリスクがあるため，これらのモードは第一選択とはなりません．詳細はARDSのページを参照してください．
- APRV/ASVなどの自発呼吸温存モードは機種依存性が大きく，名称や細かな設定が機種によって異なります．
- 呼吸回路を加えてBILEVELを体験したことがありますが，high-PEEP相では抵抗が強い自発呼吸ができますが相応の抵抗がありますね笑．
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