♦️ はじめに
手術が終わってホッとしたあと，患者さんが「ううっ…気持ち悪い…吐きそう🤢」と訴える——。
この「吐き気と嘔吐」，ご存知の通り，PONV（Postoperative Nausea and Vomiting：術後悪心・嘔吐）と呼ばれています．
このPONV，何も対策をしない場合，全身麻酔を受けた患者さんの実に約3割に起こると言われており，
シバリング（と寒気）や術後痛と並んで，周術期の嫌な思い出の大きな原因にもなり得ます．でも，きちんと予防すればかなり減らすことができます👍
♦️ Step1：まずは「吐きやすさ」を数える：Apfelスコア
PONVのリスクは、“なんとなく”ではなく4つの因子でスコア化できます👇
🌟 Apfelスコアは麻酔前に10秒で使える！
「2点→2剤予防」「3点以上→多剤併用」を目安に💉
🔷 Apfelスコア（成人PONVリスクスコア）
| 因子 | 内容 |
|---|---|
| 👩 女性 | 男性より約2〜3倍リスクが高い |
| 🚭 非喫煙者 | 喫煙者よりPONVリスクが高い |
| 🤢 PONVまたは乗り物酔いの既往 | 体質的に吐きやすい傾向 |
| 💊 術後オピオイド使用予定 | 鎮痛薬が嘔吐を誘発する |
| Apfelスコア | 発生率（目安） |
|---|---|
| 0 | 約10％ |
| 1 | 約20％ |
| 2 | 約40％ |
| 3 | 約60％ |
| 4 | 約80％ |
📖 出典：
Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N.
A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers.
Anesthesiology. 1999;91(3):693–700.
PMID:10485781
- このApfelスコアは、PONVの「4つの主要リスク因子」を簡単に数えるためのスコアです．
- 該当する項目を1点ずつ加算し、合計点によっておおよその発生率が推定できます．
- 0〜1点：低リスク（単剤予防で十分）
- 2点：中等度リスク（2剤併用）
- 3点以上：高リスク（3剤以上または強化対策）
- 世界中で最も広く使われており、2020年Fourth Consensus Guidelines（Gan TJ, Anesth Analg, 2020）でも正式に推奨されています．
🔷 ちなみに小児ではPOVOCスコア👶
小児にはPOVOC（Postoperative Vomiting in Children）スコアがあり、次の4因子をチェックします．該当するほどリスクが高く，2因子以上なら予防薬を検討します．
- 手術時間 ≥30分
- 年齢 ≥3歳
- 斜視手術
- 本人または家族にPONV/乗り物酔いの既往
Eberhart LHJ, Geldner G, Kranke P, et al.
The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients.
Anesth Analg. 2004;99(6):1630–1637.PMID: 15562056
🧘 Step2：「吐きにくい麻酔」を選ぶ（薬の前に！）
PONVは薬で抑える前に，“そもそも吐きにくい麻酔”をするのが基本です．
- 🌿 TIVA（プロポフォール主体）を選ぶ
→ 吸入麻酔よりもPONVを約3〜5倍減らせる - 💧 補液をしっかり
- 💉 オピオイド節約（NSAIDs・アセトアミノフェン・局所麻酔を併用）
- ❌ 亜酸化窒素（N₂O）や揮発性麻酔薬は最小限に
- ⚙️ スガマデクスを適切に使う（ネオスチグミンの高用量を避ける）
💊 Step3：予防策の考え方（日本と海外）
🌍世界的には，複数の薬を作用機序別に組み合わせて予防するのが基本です．ただし，日本では適応や用量が異なる点に注意が必要です．
| 薬剤 | タイミング | 海外での推奨用量 | 日本での状況 |
|---|---|---|---|
| デキサメタゾン | 導入時 | 4–8 mg IV | 🩶 日本ではPONV予防は適応外（臨床的には広く使用） |
| オンダンセトロン | 手術終了時 | 4 mg IV | ✅ 2021年8月より静注製剤がPONVに保険適応 |
| グラニセトロン | 手術終了時 | 1–3 mg IV | ✅ 2021年8月よりPONVに保険適用あり（オンダンセトロンと同様、治療目的） |
| ドロペリドール | 終了時 | 0.625 mg IV | ⚠️ 国内では制吐適応なし（抗精神病薬）／QT延長注意 |
| ハロペリドール | 終了時 | 0.5–1 mg IV | ⚠️ PONV適応外だが使用報告あり |
| アプレピタント | 導入時 | 40 mg 経口 | ✅ がん化学療法用として保険適応あり／周術期は適応外使用 |
| スコポラミンTTS | 前夜〜術前2時間 | 経皮 | ⚠️ 日本未承認（米国FDA承認） |
📎 ポイント
- 「世界的には多剤併用（2〜3剤）」が標準．
- 日本では5-HT₃RA＋デキサメタゾン（適応外使用にはなりますが・・）の組合せがよく使われます．
- 添付文書と院内プロトコルを必ず確認しましょう．
🚨 Step4：もし吐いてしまったら（レスキュー）
予防してもPONVが出ることはあります．そのときの基本ルールとして，
- 予防で5-HT₃RA（例：オンダンセトロン）を使っていたら，レスキューはドロペリドールやハロペリドールなどへ．
- 予防がデキサメタゾンだけなら，5-HT₃RAを追加．
- 6時間以内は同じ薬の再投与は無効になりがち．
🇺🇸 米国では「アミスルプリド（Barhemsys）」が救済薬としてFDA承認されています（日本未承認）．
🕒 Step 5：退院後のPONV（PDNV）にも注意！
日帰り手術の患者さんで，帰宅後に「また吐いた」ということもあります．これをPDNV（Post-Discharge Nausea and Vomiting）と呼びます．
リスク因子は次の5つとされています．
- 女性
- 年齢50歳未満
- PONVまたは乗り物酔いの既往
- 回復室での悪心
- 回復室でのオピオイド使用
長時間作用型のパロノセトロンやアプレピタント，海外ではスコポラミンTTSなどが有効です．
日本ではPDNVへの明確な保険適応はないため，院内ガイドラインに準じて運用されます．
📝 まとめ（Take Home Points）
- 🧮 Apfelスコアでリスクを“数える”
- 🌿 TIVA＋多模式鎮痛＋補液でベースラインを下げる
- 💊 5-HT₃RA＋デキサメタゾンが日本での実用的コンビ（※適応外）
- ⚡ 3点以上なら3剤併用＋タイミング最適化
- 🚑 レスキューは“別クラス”の薬で！
📚 References & Further reading
- Gan TJ et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of PONV. Anesth Analg. 2020.
- Apfel CC et al. A simplified risk score for predicting PONV. Anesthesiology. 1999.
- Eberhart LHJ et al. POVOC: Pediatric risk score. Anesthesiology. 2004.
- Apfel CC et al. PDNV risk factors. Anesth Analg. 2012.
- Elvir-Lazo OL, White PF. TIVA and PONV reduction. Anesth Analg. 2020.
- 日本麻酔科学会：周術期管理チームテキスト第4版, PONV章.
- 各種添付文書
🇯🇵 vs 🌎 日本と海外の違いまとめ
| 項目 | 日本 | 海外（米国・欧州） |
|---|---|---|
| ガイドライン | 明確な国内統一指針なし（各施設対応） | 2020年Fourth Consensusが標準 |
| 5-HT₃RA | 近年承認されて，広く使用されている． | オンダンセトロン中心 |
| デキサメタゾン | 適応外使用（実際には広く使用されている） | 標準的に使用推奨 |
| NK1受容体拮抗薬 | アプレピタントは適応外（抗がん用） | 周術期にも正式適応 |
| スコポラミンTTS | 未承認 | FDA承認済み（術前貼付） |
| ドロペリドール | QT延長で使用制限 | 低用量で推奨的利用あり |
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