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♦️ はじめに
Part 1では，硬膜穿刺後頭痛（PDPH）の定義，病態生理，疫学，診断について解説しました．Part 2では，保存的治療から硬膜外血パッチ，薬物療法，予防戦略まで，PDPHの管理について最新エビデンスに基づいて詳しく解説します．
2023年から2024年にかけて発表された国際的なコンセンサスガイドラインでは，段階的な管理フレームワークが示されており，麻酔科専門医試験および周術期管理チーム試験でも頻出のテーマです．
♦️ 保存的治療
🔹 初期治療アプローチ
軽度から中等度のPDPHに対する第一選択は保存的治療です．保存的治療には複数の方法が含まれますが，それぞれのエビデンスレベルには差があることを知っておく必要があります．
保存的治療は通常1日から2日間試みられ，この間に症状が改善するか，改善がない場合，さらに積極的な治療が必要かを判断します．
🔸 安静臥床
- 安静臥床はこれまで伝統的に推奨されてきましたが，予防効果を裏付けるエビデンスは限定的です．そのため，現在では症状をやわらげるための対症療法という位置づけになっています．
- そもそも臥位で頭痛が軽くなるという特徴があるため，患者さん自身が自然と横になりたがることが多いです．
🔸 水分補給・カフェイン投与
- 水分補給とカフェイン投与は，PDPHの治療として一定の効果が報告されています．
- カフェインには脳血管収縮作用があるため，代償的な血管拡張を抑えることで頭痛が軽くなると考えられています．
- 投与経路は経口または静注で，1日200mgから500mg程度の用量が使われています(1)(3)(4)(7)．
🔸 NSAIDs，アセトアミノフェン（マルチモーダル鎮痛）
- アセトアミノフェンやNSAIDsなども併用されます．
- 対症療法で，CSF漏出という根本原因には作用しませんが，症状の軽減や生活の質の改善には重要です．
🔹 エビデンスベースと限界
保存的治療に関するエビデンスは，全体として限定的であると理解しておくことが大切です．無作為化比較試験は多くなく，多くの推奨が観察研究や専門家の意見に基づいています．安静臥床の予防効果については，質の高い研究で有効性が示されておらず，最新ガイドラインでも予防目的のルーチン臥床は推奨されていません．
カフェインに関しては複数の研究で症状改善効果が報告されていますが，研究の質やサンプルサイズには限界があります．水分補給についても，積極的輸液がPDPHの予防や治療に有効という明確なエビデンスはありません(1)(3)(7)．
それでも，軽度から中等度のPDPHは保存的治療だけで自然に良くなるケースが多いことが知られています．そのため，初期対応として保存的治療を試みるのは合理的です．PDPHの多くは1週間から2週間以内に自然改善します．保存的治療で十分な改善が得られない場合や，頭痛のため日常生活に大きな支障がある場合には，確定的治療である硬膜外血パッチを検討します．
♦️ 硬膜外血パッチ（EBP：Epidural Blood Patch）
🔹 適応とタイミング
硬膜外血パッチ（Epidural Blood Patch：EBP）は，保存的治療で改善しない中等度から重度のPDPHに対する治療です．以下の場合に考慮されます(1)(3)(4)．
- 1〜2日間の適切な保存的治療でも症状が続く場合や悪化している場合
- 頭痛で日常生活動作が大きく妨げられている場合
- 早期に社会復帰したいと強く希望する場合など
施行のタイミングは，一般的には穿刺後24〜48時間経過してからが推奨されています．穿刺直後にEBPを行うと自然閉鎖の機会を奪ってしまう一方，遅らせすぎると患者さんの苦痛が不必要に長引くからです．実際には，保存的治療の効果をしっかり見極めた上で，症状の重さや患者さんの希望を踏まえて総合的に判断します．
🔹 手技と成功率
EBPは，硬膜穿刺を行ったレベルと同じか，その1椎体尾側から行い，患者さん自身の静脈血を注入します．
通常は15〜20mL程度を目安に注入しますが，患者さんの体格や症状に応じて調整します．血液は無菌的に採取し，ゆっくり段階的に注入します（数ccずつ分割投与．方向を変えたりもする）．施行中は患者さんの感覚や症状を確認し，背部痛や神経根症状が出た場合には注入を中断します。
注入された血液は硬膜欠損部を直接閉鎖すると同時に，周囲組織を圧迫してCSF漏出を止めます．さらに，血液が凝固することで持続的な封鎖効果が生じると考えられています．
成功率は一般的に高く，多くの患者さんで初回EBP後に完全寛解または大きな改善が得られます．報告では初回成功率は約70〜90％とされています(3)(7)(9)(10)(11)(12)．一方，20〜30％の患者さんでは2回目が必要になることがあり，まれに複数回行っても改善が限定的な例もあります．その場合には，他の原因や合併症の可能性を改めて評価する必要があります．
🔹 安全性への考慮
EBPは一般に安全な手技とされていますが，適応の判断がとても大切です．
🔸 禁忌
禁忌として挙げられるのは以下のようなものがあります(1)(2)(3)(9)(10)，
- 穿刺部位の局所感染や敗血症といった感染症
- 凝固止血障害．
- 血小板数が7万/μL以上で明らかな凝固異常がなければ施行可能とされていますが，最終的には凝固検査の結果と全身状態を総合的に判断する必要があります．
- そして患者さんの同意が得られない場合です（まぁそもそも説得してやるものでもないですし・・😅）．
🔸 EBPの合併症
EBP後の一般的な合併症としては，一過性の背部痛や腰痛が知られています．これは注入された血液による局所刺激や圧迫が原因と考えられています．
また，下肢への放散痛やしびれなどの神経根症状が一時的にみられることがありますが，多くは軽度で，自然に改善します．
まれですが，硬膜外血腫が形成されることがあり，神経学的症状を引き起こす可能性があります．そのため，施行後は注意深い観察が重要です．感染性合併症としは，硬膜外膿瘍や髄膜炎が報告されていますが，こちらは極めてまれであり，無菌操作を徹底すれば十分に予防できます．
専門医試験では，EBPの禁忌，施行時の注意点，重篤な合併症の理解は頻出ポイントです．特に凝固機能の評価基準は通常の硬膜外麻酔など，実臨床でも重要なので，しっかり押さえておきたいところです．
♦️ 薬物治療
🔹 薬物療法のエビデンス
PDPHに対する薬物療法については，いくつかの薬剤で効果を示唆する報告はあるものの，エビデンスの質や一貫性には限界があります．
🔸 アミノフィリン・テオフィリン
- アミノフィリンとテオフィリンはメチルキサンチン系の薬剤で，脳血管収縮作用を持つため，PDPHの治療に使用されてきました．
- 複数のメタ解析では，これらの薬剤が頭痛の重症度を有意に軽減する効果が示されています(7)(8)．
- アミノフィリンの用量としては5mg/kgから6mg/kg程度が研究で用いられていますが，予防的使用と治療的使用では効果が異なる可能性があり，治療的使用でのほうが効果が確実とされています．
- ただし，私はPDPHに対して使用したことはありません・・．
🔸 プレガバリン（リリカ）
- プレガバリンについても，PDPHに対する効果を示唆する研究が報告されています．
- プレガバリンは神経障害性疼痛に用いられるγアミノ酪酸（GABA）誘導体で，中枢神経系における疼痛伝達の修飾を通じて効果を発揮すると考えられています．
- 研究では150mgから300mg程度の用量が使われていますが，日本ではPDPHに対する使用は適応外となるため，使用する場合には患者への十分な説明が必要です(7)(8)．
🔸 その他の薬物
- その他，マンニトールやステロイド（ハイドロコルチゾンなど）も試みられているようですが，エビデンスは限定的です．
- 近年，アミノフィリン，デキサメタゾン，ガバペンチンの三剤併用による方法も報告されていますが，これらの薬剤の予防的使用に関するエビデンスは不十分で，現在のガイドラインではルーチン使用は推奨されていません．
🔹 現在のエビデンスの限界
薬物療法に関するエビデンスには以下に示すような限界があります．
- 多くの研究でサンプルサイズが小さく，単一施設の報告が多いため，結果を広く一般化するには限界がある．
- 研究デザインにバイアスのリスクがあり，盲検化が不十分な研究や対照群設定に問題がある研究も少なくない．
- 薬物の投与量，投与経路，投与タイミングにも研究間で統一がなく，最適な使用法は確立していないのが現状(7)(8)
- 長期転帰に関するデータも不足していて，薬物療法が慢性化や再発に与える影響についてはまだ不明な点も多い．
こうした理由から，現在のガイドラインでは薬物療法を第一選択とは位置づけず，保存的治療の一環として選択的に使う方針が取られています．
EBPが難しい状況や患者が希望しない場合，あるいは症状が比較的軽度で積極的な介入が不要な場合などに，補助的治療として検討されます．実臨床では，患者の状態と利用可能なエビデンスを踏まえ，リスクとベネフィットを十分説明したうえで使用を判断することが大切です．
♦️ 長期転帰と重篤合併症
🔹 自然経過
適切に対処されれば，PDPH症例の多くは良好な経過をたどります．大部分の患者は1〜2週間以内に自然軽快し，保存的治療のみで完全に回復します．EBPを施行した場合には，さらに早期の症状改善が期待できます．
一方で，比較的まれなものの，症状が長引き，数週間から数か月にわたって持続する例もあります．このような遷延例では慢性頭痛への移行が懸念され，生活の質に長期的な影響を及ぼす可能性があります．慢性化を予測する因子については十分に解明されていませんが，初期症状が重い場合や適切な治療介入が遅れた場合にリスクが高まると考えられています．
また，PDPHの既往を持つ患者では，将来の神経軸索手技で再発リスクが高まることが知られており，術前の評価と予防策の検討が大切になります．
🔹 重篤な神経学的合併症
PDPHに関連して，まれではありますが重篤な神経学的合併症が発生することがあります．
🔸 硬膜外血腫（Subdural Hematoma：SDH）
- 低CSF圧による脳下垂に伴い架橋静脈が牽引され破綻することで生じます．
- 症状は緩徐に進行することが多く，頭痛のパターンが変化した場合や神経学的徴候が出現した際には，速やかな画像検査が必要です(1)(2)．
🔸 脳静脈洞血栓症（Cerebral Venous Sinus Thrombosis：CVST）
- 低CSF圧が静脈うっ滞や血液粘稠度上昇を招くことが発症機序と考えられています．
- CVSTでは頭痛，意識障害，痙攣，局所神経症状などがみられ，診断には造影MRIや静脈造影が有用です．
🔸 その他
- 上記のほか，脳神経麻痺，特に外転神経麻痺（第VI脳神経）が比較的多く報告されています．
これらの重篤な合併症はいずれも発生率は低いものの，頭痛の性状が急に変化した場合，体位性頭痛が消失した場合，新たな神経症状が出現した場合には必ず疑うべきです．速やかな神経画像検査と専門医へのコンサルテーションが求められます．
♦️ 予防戦略
🔹 針の選択（Part1でも述べましたが）．
PDPHの予防でもっとも重要で，しかも効果的な戦略は適切な針を選ぶことです．現在のエビデンスと国際的なコンセンサスでは，脊髄くも膜下麻酔を行う際にはペンシルポイント型（非カッティング型）針を優先して使うことが推奨されています．
ペンシルポイント型針はカッティング型針と違い，硬膜線維を切断するのではなく押し分けるように穿刺するため，硬膜欠損が小さくなり，その結果PDPHの発生率が大きく下がることが多くの研究で示されています．当院でも26Gのペンシルポイント針を用いています😊．
針の太さも大切で，26ゲージ以下の細径針を選ぶことで発生率はさらに低くなります．ただし，細過ぎる針では手技が難しくなり，穿刺試行が増える可能性があります．そのため，術者の経験や臨床状況を踏まえ，最適な選択をすることが大切です(4)(5)(6)．日本ではWhitacre針やSprotte針などのペンシルポイント型針がよく使われています．
カッティング型針を使用する場合は，ベベルを縦方向（患者の頭尾方向）に向けて穿刺すると，硬膜線維の走行に沿った切開になるため，発生率をある程度下げられる可能性があります．麻酔科専門医試験では「PDPH予防にはどの針を選ぶか」が問われることがあるので，針の種類と太さの選択基準はしっかり押さえておきたいところです．
🔹 予防的介入の議論
予防的EBP（硬膜外血パッチ）や薬物予防については，現在のガイドラインではルーチンでの使用は推奨されていません．予防的EBPは硬膜穿刺直後に症状の有無とは関係なくEBPを行う手法ですが，多くの症例では自然にCSF漏出が止まるため，不要な侵襲的手技となる可能性があります．さらに，有効性を裏付ける質の高いエビデンスが少なく，リスクとベネフィットの面からも推奨されません(1)(2)(3)．
薬物予防も同様で，アミノフィリンやプレガバリンを穿刺前から予防的に使う方法が研究されていますが，エビデンスは不十分で一貫性もありません(7)(8)．加えて，薬剤の副作用リスクもあるため，ルーチンで使うべきではありません．
そのため現在の標準的なアプローチとしては，予防的介入に頼るよりも，適切な針選択と丁寧な手技でPDPHの発生率を下げることが基本戦略になります．
また，安静臥床や積極的な輸液についても，予防効果を示す明確なエビデンスはなく，ルーチンでの推奨はされていません．これらの点は臨床でも専門医試験でも重要な論点なので，根拠に基づいて判断する意識が大切です．
♦️ 最新ガイドラインと更新情報
🔹 2023〜2024年コンセンサス推奨
2023年から2024年にかけて，PDPHの診断と管理に関する国際的なコンセンサスガイドラインが相次いで発表されました．これらは既存のエビデンスを統合し，標準化された診断アプローチと管理フレームワークを示しています．
管理では，まず保存的治療を行い，それでも改善しない中等度から重度の症例でEBPを検討するという段階的アプローチが推奨されています(1)(2)．
また，患者因子と手技因子を合わせて評価するリスク層別化の重要性も強調されていて，高リスク患者ではとくに慎重に針を選び，手技を行うことが求められます．
🔹 特定の患者さん
🔸 産科領域
- 産科患者は若年女性が多く，もともとPDPHの高リスク群に該当します．
- 産科麻酔では脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔が多く行われるため，PDPHが発生しやすい背景があります．
- 産後の回復や育児にも影響するため，発症時の適切な管理がとても大切です．産科患者に対するEBPの有効性と安全性は確立しているため，適応があれば積極的に検討すべき治療法です．
🔸 血液悪性腫瘍患者
- 血液悪性腫瘍患者に対するEBPは，従来は腫瘍播種の懸念から原則禁忌とされてきました．しかし最近の報告では，測定可能残存病変（Measurable Residual Disease：MRD）が陰性であれば安全に施行できる可能性が示されています(2)．接する頻度も少ないでしょうけど・・．
- ある研究では，MRD陰性の血液悪性腫瘍患者に施行したEBPで95％以上という高い成功率が報告され，中枢神経系への腫瘍播種は認められていませんでした．MRD陰性の確認は必須条件で，これにより残存腫瘍細胞の播種リスクを最小限に抑えられると考えられています．
- ただし，このような特殊な状況では，血液内科医や腫瘍内科医と十分に相談し，患者ごとのリスクとベネフィットを慎重に判断してEBPを検討する必要があります．
- 日本では血液悪性腫瘍患者へのEBP施行例はまだ多くありませんが，念のため頭の片隅に置いておきましょう👍
📝 よくある質問（FAQ）- 治療・管理編
🤔 いつ硬膜外血パッチ（EBP）を考慮すべきですか？
EBPは通常，1日から2日間の保存的治療を行っても改善しない中等度から重度のPDPHで，日常生活動作に明らかな支障がある場合に考慮します．保存的治療には安静臥床，水分補給，カフェイン，鎮痛薬などが含まれますが，これらで十分な症状緩和が得られないときに，EBPが有効な確定的治療となります．この適応判断は，周術期管理チーム試験でも頻出のテーマなんです．
🤔 硬膜外血パッチの成功率はどのくらいですか？
初回EBPで完全寛解または明らかな改善が得られる割合は約70〜90％と報告されています．一方で，初回施行で改善しない症例もあり，20〜30％では2回目の施行が必要になります．
🤔 硬膜外血パッチ以外の治療法はありますか？
軽度から中等度のPDPHに対する第一選択は保存的治療です．安静臥床，水分補給，カフェイン（経口・静注で1日200〜500mg程度），そして多角的鎮痛法が含まれます．薬物療法としてはアミノフィリン（5〜6mg/kg）やプレガバリン（150〜300mg）に一定のエビデンスがありますが，質の高い研究は少なく，ルーチン使用は推奨されていません．日本ではアミノフィリンは承認薬ですが，プレガバリンは適応外使用になるため注意が必要です．
🤔 PDPHは予防できますか？
予防策としては，ペンシルポイント型針の使用や，必要に応じて26G以下の細径針を選択すること，穿刺試行回数をできるだけ減らすこと，カッティング針を使う場合にはベベル方向（縦方向）を適切に設定することが挙げられます．一方，予防的EBPや薬物予防，予防的安静臥床や積極的輸液についてはエビデンスが限定的で，ルーチン使用は推奨されていません．つまり，最も効果的な予防は「適切な針選択」と「丁寧な手技」です．
📝 まとめ：Take Home Messages（治療・管理編）
PDPHの管理は段階的アプローチが基本で，最新のガイドラインに基づいて標準化された治療戦略が示されています．
🔑 Key Points
- 管理は段階的アプローチが基本で，まずは保存的治療（安静臥床，カフェイン，鎮痛薬）を行い，保存的治療に反応しない中等度〜重度の症例ではEBPを検討します．
- EBPは約70〜90％で効果が期待できますが，慎重な患者選択と安全性の確認（凝固機能や感染の除外）は欠かせません．
- 薬物療法（アミノフィリン，プレガバリン）は補助的治療の位置づけで，エビデンスは限定的です．そのため，ルーチンでの使用は推奨されていません．
- 予防的介入（予防的EBP，薬物予防，予防的臥床）はエビデンスが不十分で，こちらもルーチン使用は推奨されません．
- もっとも効果的な予防はペンシルポイント型針（26G以下）の使用と，丁寧な手技の実施です．
- 重篤な合併症（硬膜下血腫，脳静脈洞血栓症）はまれではあるものの，頭痛パターンが変化した場合には注意が必要です．
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📚 References & Further reading
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