まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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📝 問題リスト
🤔 術後末梢神経障害（▼）
- 周術期の末梢神経障害の機序を挙げてください
- 📘 周術期の末梢神経障害のリスク因子と予防策を述べてください
- 周術期に多い末梢神経障害にはどのようなものがありますか
🤔 各神経の障害パターン（▼）
- 📘 腕神経叢麻痺が生じやすい要因・手術を挙げてください
- 術後の尺骨神経麻痺の原因とリスク因子を挙げてください
- 📘 尺骨神経が障害されるとどのような症状が生じますか
- 📘 橈骨神経が障害されるとどのような症状が生じますか
- 📘 総腓骨神経が障害されるとどのような運動障害が生じますか
- 坐骨神経麻痺の原因と臨床像について述べてください
- 足関節の背屈障害を生じる神経障害を鑑別してください
👥 はじめに
まっすー末梢神経障害の経験あります？
さらりーまん最終的に退院前にはよくなったけど，ACL再建の手術のブロックでしびれがなかなか消えなかったのはちょっと怖かったね．
まっすー怖いですね．体位との関連も重要ですね
さらりーまんそうね，各体位で障害されやすい神経があるから，その種類と予防方法は把握しておこう．
Keywords
末梢神経障害 尺骨神経麻痺 橈骨神経麻痺 腕神経叢麻痺 術後腎機能障害 急性腎傷害：AKI 乏尿
🤔 術後末梢神経障害
周術期の末梢神経障害の機序を挙げてください
- 圧迫：不適切な体位や固定具による神経への持続的な外力です．肘部での尺骨神経圧迫や腓骨頭部での総腓骨神経圧迫が代表的です．
- 牽引（伸展）：関節の過度な屈曲・伸展により神経が引き伸ばされることで生じます．上肢外転位での腕神経叢の牽引が代表例です．
- 虚血：術中低血圧や局所のコンパートメント圧上昇による神経への血流低下です．
- 炎症・浮腫：手術操作に伴う局所の炎症反応や浮腫が，神経を取り巻く組織の圧を上昇させて障害を助長します．
補足・解説
- これらの要因は単独よりも複合して発症することが多く，単一の原因では説明できないケースも少なくありません．また，糖尿病や栄養障害など既存の神経脆弱性がある場合には，より軽微な侵襲でも発症しやすくなります．上肢では尺骨神経・腕神経叢，下肢では総腓骨神経が解剖学的に脆弱であり，これらの部位への圧迫・牽引を意識した予防が重要です．
- 特に不適切な体位取りや，圧迫の放置，誤って外科的に損傷してしまった場合は後遺症の原因にもなり，訴訟に発展することもあります．患者と医療者，両者を守るためにも，日ごろからできることは確実に丁寧に行っていきましょう．備えがあっても憂いがあるのが医療現場なので・・・😓
📘 周術期の末梢神経障害のリスク因子と予防策を述べてください
- 患者因子 として，糖尿病，末梢血管障害，アルコール性ニューロパチーなど既存の神経障害がある患者はリスクが高くなります．また，男性であることや高BMI（肥満）はリスク上昇と報告されています．るいそうは皮下組織が薄く圧迫に対する保護が少ないと考えられますが，エビデンスは限定的です．術前の問診で既存のしびれや筋力低下がないか確認し，記録しておくことが大切です．
- 体位関連因子 として，上肢の過度な外転（90度以上），頸部の過度な回旋・伸展，砕石位での下肢の過度な屈曲，腓骨頭部や肘部への圧迫などがリスクになります．予防としては，上肢外転は90度を超えない範囲にとどめ，関節を自然な位置（良肢位）に保持し，肘部・腓骨頭・踵部などの圧迫好発部位に適切なパッドを使用します．
- 手術関連因子 として，4時間以上の長時間手術や駆血帯の長時間使用（2時間が一つの目安）が挙げられます．長時間手術では定期的に体位や圧迫部位を確認し，駆血帯はできるだけ短時間・必要最小圧で運用します．長時間が予想される場合は駆血圧の調節や一時的な解除を検討します．
- 循環・代謝因子 として，術中の低血圧や低体温は神経虚血を助長しうるため，適切な血圧維持と体温管理が望ましいとされています．ただし，これらとPNIの直接的な因果関係を示す強いエビデンスは限られています．
補足・解説
- 既存の神経障害を持つ患者（例：糖尿病性ニューロパチー）は，いわゆる「double crush」の状態にあり，健常者なら問題にならない程度の圧迫や伸展でも症状が出やすくなります．術前に既存の神経症状をカルテに記録しておくことは，術後に新たな症状が出現した際の評価の基準にもなります．
- 体位ごとの具体的な予防策は体位管理のページに詳しくまとめていますのでそちらを参照してください．
- 物理的な対策に加えて，術前に「体位に関連した神経障害がまれに起こりうること」を説明しておくことも重要です．術後に新たな神経症状が出現した場合は早期に神経学的評価を行い，経過と対応をカルテに残しておくことが，患者さんの安全と医療者側の防御の両面で大切です．
- 駆血帯に関しては，整形外科医がかなり高い圧をかけたがることがありますよね・・．「ちょっと低めで，出血が気になるなら少しあげましょか」と言ってます．
末梢神経障害の重症度分類（Seddon分類）について述べてください
- Seddon分類は末梢神経障害を3段階に分類するもので，重症度の評価と予後予測に用いられます．
- Neurapraxia（神経一過性伝導障害） は最も軽症で，軸索の断裂を伴わない一過性の伝導障害です．局所的な脱髄が主体で，多くは数日〜数週間で自然回復します．体位による圧迫で生じるものの多くはこの段階です．
- Axonotmesis（軸索断裂） は，神経鞘（神経内膜・神経周膜など）は保たれているものの軸索が断裂した状態です．Waller変性が生じますが，神経鞘が温存されているため再生の「ガイド」が残っており，軸索再生による回復が期待できます．回復には数週間〜数か月を要します．
- Neurotmesis（神経断裂） は最重症で，軸索と神経鞘を含む神経全体の断裂です．自然回復は望めず，外科的な修復（神経縫合・移植など）が必要です．
周術期に多い末梢神経障害にはどのようなものがありますか．
- 上肢では尺骨神経麻痺が代表的で，次いで腕神経叢麻痺が多く報告されています．橈骨神経麻痺もときに見られます．
- 下肢では腓骨頭圧迫による総腓骨神経麻痺が代表的で，大腿神経麻痺や坐骨神経麻痺も重要です．
補足・解説
- 尺骨神経麻痺は特殊で，適切な体位管理を行っていても発生することがあり，原因不明のものが少なくありません（後述）．他の神経障害は比較的原因が明確なことが多いのに対し，尺骨神経麻痺は予測・予防が難しいという特徴があります．
🤔 各神経の障害パターン
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