症例設定
【患者】
- 45歳女性．158cm，52kg（BMi20.8）
【現病歴】
- 事務職で，主にパソコン作業に従事している．
- 3か月前，自宅の階段で転倒して右手首を強打した．近医整形外科を受診し，不安定型の右橈骨遠位端関節内骨折と診断された．掌側ロッキングプレートを用いた観血的整復固定術が施行された．
- 術後は創部治癒，骨癒合とも良好で，早期から右手関節・手指の可動域訓練を開始した．しかし，術後2か月頃から，右手首から手指にかけて「焼けるような」「電気が走るような」激しい痛みが出現した．軽く触れただけでも強い痛みが生じ，衣服が触れることにも耐えにくくなった．右手の腫脹，発赤，皮膚温上昇，発汗の左右差も認められた．
- 整形外科でNSAIDsとプレガバリンが処方されたが効果は限定的であり，日常生活と仕事に著しい支障をきたしたため，ペインクリニックへ紹介された．
【既往歴・生活歴】
- 特記事項なし
【主な検査所見・身体所見など】
バイタルサイン：
- 意識清明、体温36.8℃、血圧128/76mmHg、脈拍82/分・整、SpO2 98%（室内気）
右上肢所見：
- 右手首から手指にかけて軽度腫脹、発赤を認める
- 皮膚温：右手は左手と比較して明らかに温かい
- 発汗：右手掌の発汗亢進を認める
- 皮膚：右手背の皮膚にやや光沢を帯びた変化
- 毛髪・爪：明らかな変化は認めない
疼痛評価：
- NRS 8/10（安静時）、NRS 10/10（軽微な刺激時）
- アロディニア（+）：綿花での軽い接触でも激痛
- 痛覚過敏（+）：針刺激に対する過敏反応
- 冷アロディニア（+）：冷たい物質への接触で激痛
運動機能：右手関節可動域制限（疼痛による）、握力著明低下
検査所見：
- 血液検査：WBC 6,200/μL, CRP 0.3mg/dL, ESR 15mm/h（炎症反応軽度上昇）
- X線：右橈骨遠位端の骨癒合は良好、プレート位置に問題なし、骨萎縮の所見あり
- 骨シンチグラフィー：右手首・手指領域に集積亢進
- サーモグラフィー：右手の皮膚温上昇（左右差 2.5℃）
Q1. この患者の診断と、その診断根拠について述べてください。
- 右橈骨遠位端骨折術後に発症した，複合性局所疼痛症候群，CRPS I型を考えます．
- 骨折や手術侵襲から通常予想される程度や範囲を超えた持続痛があり，感覚，血管運動，発汗・浮腫，運動・栄養性変化の複数領域にわたる自覚症状と他覚所見を認めています．また，感染，骨癒合不全，プレート異常など，症状をよりよく説明する他疾患を示す所見に乏しいため，Budapest臨床診断基準を満たすと判断します．
- 臨床的に同定可能な末梢神経損傷を示す所見がないため，現時点ではII型ではなくI型と判断します．
🔍 追加で聞かれたら
🔵 Budapest臨床診断基準では，以下の4条件を確認します．
- 誘因となった侵害刺激から不釣り合いな持続痛がある
- 4領域中3領域以上に，患者が申告する症状がある
- 診察時に4領域中2領域以上の他覚所見がある
- 他の診断によって症状・所見をよりよく説明できない
🔵 4領域は以下の通り
- 感覚
- 血管運動
- 発汗・浮腫
- 運動・栄養性変化
補足・解説
- CRPSは臨床診断です．骨シンチグラフィー，サーモグラフィー，単純X線の骨萎縮性変化は診断を支持する場合がありますが，非特異的であり，病期や検査条件によっても変動します．単独でCRPSを確定または除外する検査ではありません．
- 病歴と診察に応じ，まず感染，血管障害，骨癒合不全，固定材料の異常など，治療を要する術後合併症を除外します．その他の鑑別として，以下を考えます．
- 正中神経などの末梢神経損傷・絞扼
- 頸椎神経根症
- 上肢深部静脈血栓症
- 動脈血行障害
- 炎症性関節疾患
- 廃用性骨萎縮
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