症例設定
【患者】
- 68歳男性。170cm、65kg（BMI22.5）
【現病歴】
- 3か月前から，労作とは無関係の持続的な心窩部不快感が出現した．市販の胃薬を使用していたが改善せず，徐々に鈍痛へ変化した．1か月前から食事により軽度増悪するようになり，食欲不振と3kgの体重減少を認めた．夜間から早朝に痛みが増強し，背部へ放散することもあったため近医を受診した．
- 腹部超音波検査で膵腫瘤を指摘され，当院消化器内科へ紹介された．上部消化管内視鏡検査では異常を認めず，腹部造影CTで膵頭部癌と診断された．根治切除術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症：アムロジピン5mg/日 内服中。コントロールは比較的良好。
- 2型糖尿病：グリメピリド2mg/日 内服中。食事療法・運動療法はあまり遵守できていない。HbA1c 7.8%。
- 喫煙歴：20本/日 × 40年間（3ヶ月前から禁煙）
- 飲酒歴：ビール500mL/日 × 40年間
【主な検査所見・バイタルサインなど】
血液検査
- WBC 7,800/μL, Hb 10.2 g/dL, Plt 18.5万/μL
- TP 6.5 g/dL, Alb 3.2 g/dL
- AST 45 IU/L, ALT 52 IU/L, T-Bil 1.8 mg/dL, ALP 350 IU/L, γ-GTP 120 IU/L
- BUN 18 mg/dL, Cre 0.9 mg/dL
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 102 mEq/L
- PT 100% (INR 1.0), APTT 30.0秒
- CA19-9 450 U/mL (基準値 <37 U/mL)
画像検査など
- 腹部造影CT：膵頭部に径3.5cmの不整形で境界不明瞭な低吸収域を認める。上腸間膜静脈への軽度接触を認めるが、明らかな血管壁への浸潤は指摘できない。領域リンパ節に数個の軽度腫大を認めるが、明らかな肝転移や遠隔リンパ節転移は指摘できない。
- 心電図： 洞調律、ST変化なし、軽度左室高電位
- 胸部X線： 心胸郭比 52%、肺野に異常影なし
- 呼吸機能検査： FEV1.0 2.5L, FEV1.0% 75%, %VC 85%
Q1. この患者の術前評価をしてください。
- 主な問題点は，膵癌に伴う体重減少と低栄養，軽度貧血，糖尿病のコントロール不良，胆道系酵素上昇，長期喫煙歴です．大侵襲開腹手術後の感染，創傷治癒遅延，血糖変動，呼吸器合併症に注意します．
- 胆道系酵素とビリルビンが上昇しているため，胆管拡張，発熱・腹痛などの胆管炎症状，凝固異常の有無を確認します．現時点の検査値だけで閉塞性黄疸とは断定せず，胆道ドレナージの必要性は画像所見，胆管炎の有無，予定手術を踏まえて外科・消化器内科が判断します．
- 心血管系については，胸痛，呼吸困難，失神，心不全徴候，運動耐容能を確認します．明らかな症状や新規異常所見がなければ，ASA-PSは3相当と判断します．
🔍 追加で聞かれたら
- グリメピリドは手術当日に休薬し，周術期は血糖を反復測定します．必要に応じてインスリンで管理します．
- 栄養介入の内容と手術延期の要否は，経口摂取量，癌の進行度，手術時期を含めて外科・栄養部門と検討します．
- Hb 10.2g／dLについて，鉄欠乏，慢性炎症，出血などの原因を評価し，予想出血量に応じて輸血準備を行います．
- 喫煙歴はありますが，呼吸機能障害は軽度です．呼吸器感染，喘鳴，喀痰増加などの急性異常がなければ，喫煙歴だけを理由に延期しません．
- 術中に切除不能と判断された場合の治療方針を，術前に外科医から確認します．
補足・解説
- 心エコーや負荷試験は，「リスク因子が複数あるから念のため」ではなく，検査結果によって周術期管理が変わる場合に追加します．
Q2. 本症例の麻酔計画について説明してください。
- 全身麻酔で管理します．術後鎮痛として胸部硬膜外麻酔を併用します（凝固状態，抗血栓療法，予定術式，施設方針，患者の希望を考慮します）．硬膜外麻酔を行わない場合は，腹壁ブロック，創部浸潤，静脈内PCAなどを組み合わせます．
- 標準モニターに加え，観血的動脈圧，深部体温，筋弛緩モニターを使用します．太い末梢静脈路を複数確保し，中心静脈カテーテルや心拍出量モニターは，静脈路確保の状況，予想出血量，循環作動薬の必要性に応じて追加します．
- 術中は，低血圧と過剰輸液の双方を避け，出血量，尿量，乳酸値，循環動態を総合して輸液・輸血・昇圧薬を調整します．肺保護換気，血糖管理，体温管理を行い，手術経過に応じて術後の集中治療室または高度観察室への入室を判断します．
🔍 追加で聞かれたら
- 血糖管理：持続インスリン投与も考慮し，100〜180mg/dL程度にコントロールします．
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