症例設定
【患者】
- 72歳女性。
【現病歴】
- 3か月前に左第7胸髄神経支配領域に帯状疱疹を発症。皮疹は治癒したが、疼痛が持続し徐々に増強している。近位内科を受診し，内科医からの紹介で当院ペインクリニックを受診した。
【既往歴】
- 高血圧
- 2型糖尿病
- 骨粗鬆症
【現在までの疼痛治療歴】
- ロキソプロフェン60mg×3回/日（2か月間）→ 無効
- トラマドール25mg×2回/日（1か月間）→ 軽度改善も副作用で中止
- アセトアミノフェン500mg×3回/日（現在継続中）→ 効果不十分
【疼痛評価・身体所見など】
疼痛評価
- NRS: 7/10（安静時）、10/10（接触時）
- 疼痛部位: 左T7皮膚分節に沿った帯状分布
- 疼痛性質: 持続性灼熱痛、間欠性電撃様痛、アロディニア、ハイパーアルジア
- 睡眠障害: 夜間覚醒3〜4回、入眠困難
身体所見
- 皮膚: 左T7領域に色素沈着、瘢痕化した皮疹痕
- 感覚検査: 左T7領域に感覚鈍麻とアロディニア併存
- 運動機能: 正常
- 精神状態: 軽度抑うつ、疼痛への恐怖
検査所見
- 血算: WBC 6,200/μL、Hb 11.8 g/dL、Plt 28.5万/μL
- 生化学: BUN 18 mg/dL、Cr 0.9 mg/dL、HbA1c 6.8%
- 肝機能: AST 24 U/L、ALT 21 U/L、γ-GTP 35 U/L
Q1. 帯状疱疹発症時に，帯状疱疹後神経痛のリスクを低減するため，どのような早期介入を行いますか．
- 急性帯状疱疹では，抗ウイルス薬（アシクロビル，バラシクロビルなど）の全身投与をできるだけ早く開始します．皮疹出現後72時間以内が最も望ましく，国内添付文書上は皮疹出現後5日以内の開始が目安です．年齢，重症度，腎機能，併用薬を確認して薬剤と投与量を選択します．
- 同時に疼痛を評価し，アセトアミノフェンやNSAIDsを基本として，疼痛が強い場合や神経障害性疼痛の要素がある場合は，α2δリガンド（プレガバリン，ミロガバリンなど）などの追加を検討します．
- 通常治療で十分に軽減しない強い急性痛には，神経ブロックを考慮します．急性痛の軽減に加え，PHN移行抑制を示唆する報告や国内指針はありますが，PHNを確実に予防できると説明してはいけません．
🔍 追加で聞かれたら
- 腎排泄型の抗ウイルス薬は，Ccrに応じた投与量・投与間隔の調節が必要です．
- 72時間を過ぎた場合でも，皮疹出現後5日以内，新規皮疹が続く場合，重症例，免疫不全例などでは治療適応を個別に判断します．
- 全身性ステロイドは急性痛や睡眠障害を改善する可能性がありますが，PHN予防効果は示されていません．糖尿病，高血圧，骨粗鬆症を有する患者では特に慎重です．
- 帯状疱疹ワクチンは帯状疱疹とPHNの一次予防として重要ですが，すでに発症した帯状疱疹の急性期治療とは区別します．
補足・解説
- 抗ウイルス薬は，急性期の皮膚症状，疼痛，QOLを改善します．ただし，適切に治療してもPHNへ移行する患者はいるため，「早期治療によりPHNを確実に予防できる」と断定しません．全身性ステロイドにもPHN予防効果は認められていません．
Q2. 帯状疱疹後神経痛の診断と，本症例で確認すべき症状・徴候を説明してください．
- PHNの時間的定義には幅がありますが，一般には帯状疱疹発症後3か月以上にわたり，罹患した皮膚分節に疼痛が持続する状態をPHNとすることが多いです．
- 本症例は発症後3か月が経過し，既往の帯状疱疹と一致する左T7領域に，灼熱痛，電撃様痛，アロディニア，痛覚過敏，感覚鈍麻が持続しているため，PHNと診断します．
- 疼痛強度と性状だけでなく，睡眠，ADL，活動性，気分への影響を確認します．また，新たな皮疹，感染徴候，運動麻痺，脊椎疾患や肋間神経障害など，ほかの原因を示唆する所見がないか評価します．
🔍 追加で聞かれたら
- 典型的なPHNは臨床診断であり，VZV-IgG・IgMなどの血清抗体検査をルーチンに行う必要はありません．
補足・解説
- 急性帯状疱疹では炎症性・侵害受容性疼痛の要素が強い一方，皮膚病変が軽快した後も疼痛が遷延するPHNでは，損傷神経の異所性興奮や中枢性感作を伴う神経障害性疼痛が主体となります．実際には両者が混在する場合があります．
Q3. 帯状疱疹後神経痛をどのように評価しますか．
- 疼痛の強さ，部位，持続痛と発作痛，灼熱感，電撃痛，アロディニアなどの性状，誘発因子を評価します．
- さらに，睡眠，日常生活動作，身体活動，気分，社会生活への影響と，患者が治療によって改善したい具体的な目標を確認します．
- 治療開始後は，同じ項目を反復評価し，疼痛強度だけでなく，機能改善と有害事象を含めて治療効果を判定します．
🔍 追加で聞かれたら
🔵 使用できる評価ツールとしては，以下のようなものがあります．評価尺度だけで診断するのではなく，病歴と神経学的診察を組み合わせます．日本語版の利用可能性や施設での運用も確認します．
- NRS・VAS：疼痛強度の経時的評価
- DN4：神経障害性疼痛のスクリーニング
- NPSI：神経障害性疼痛の症状プロファイル評価
- Zoster Brief Pain Inventory：帯状疱疹関連疼痛と生活への支障を構造化して評価する尺度で，主に臨床研究などで用いられます
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