📘【想定問題】上腕骨骨折（小児）
症例設定
【患者】
- 7歳男児。118cm，22kg
【現病歴】
- 夜間，自宅内の階段で転倒し，右肘を強打した．右上腕骨顆上骨折Gartland III型と診断された．著明な転位と腫脹，末梢神経障害，手指の循環低下を認めるため，緊急経皮的鋼線刺入固定術が申し込まれた．
- 受傷約2.5時間前に固形食を摂取している．
【既往歴】
- 気管支喘息：最終発作6か月前、現在投薬は行われてない。
- 父親・母親ともに家庭内で喫煙している。
- その他家族歴など特記事項なし
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧: 98/55 mmHg
- 心拍数: 108/分
- 呼吸数: 22/分
- SpO₂: 98% (室内気)
- 体温: 36.8℃
検査所見
- Hb 12.3 g/dL, Plt 34.5万/μL, WBC 8,200/μL
- Na 138 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Ca 9.4 mg/dL, 血糖 102 mg/dL
- PT-INR 1.02, APTT 32秒
- 胸部X線: 心胸郭比0.48, 肺野清明
- 心電図: 洞調律, PR・QT間隔正常
身体所見
- 意識清明、見当識良好
- 扁桃腺軽度肥大、Mallampati分類Ⅱ
- 右上腕部著明腫脹、末梢循環やや低下（CRT 3秒）
- 胸部聴診上異常なし
⏩【経過】
- 手術室入室時、母親同伴。患児は強い不安を示し泣いています。
- SpO₂: 98%、血圧: 100/60 mmHg、心拍数: 110/分、静脈路: 22G針、右手背に確保済みです。
Q1. この年齢の小児における気道の特徴と，挿管チューブの選択について説明してください．
- 小児では成人と比べて，頭部と舌が相対的に大きく，咽頭腔が狭く，喉頭がやや高位・前方にあります．また，気管が短いため，チューブを深く固定すると片肺挿管になりやすいことに注意します．ただし，7歳では乳幼児期の特徴は弱くなっています．
- 小児は声門から声門下にかけて狭く，輪状軟骨部は拡張しにくいため，適切なチューブ径とカフ圧管理が重要です．
- カフ付きチューブの内径は，年齢÷4＋3.5を用いると（どの指標でもよいと思います）約5.25mmとなるため，内径5.0mmを開始候補とし，4.5mmと5.5mmも準備します．
- 挿管時に抵抗がある場合は無理に進めず，小さいサイズへ変更します．
- カフ圧はカフ圧計を用い，リークを防止できる必要最小限の圧とし，25cmH₂O以下を目安にします．
- 口唇での固定深度は，チューブ内径×3または年齢÷2＋12cmから，約15～15.5cmを開始時の目安とします．最終的には左右呼吸音，胸郭運動，EtCO₂，チューブの声門通過マーカーなどから確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- カフ付きチューブは，適切なサイズとカフ圧で使用すれば小児でも使用できます．
- 体位変換や上肢の牽引操作後には，チューブ深度と左右呼吸音を再確認します．
- 年齢式は開始サイズを決める目安であり，実際の挿入抵抗，リーク，換気状態を優先します．
- もちろん片肺挿管にも注意．
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