症例設定
【患者】
- 4歳男児、102cm、16.5kg．
【現病歴】
- 1歳時，発熱性尿路感染症を契機に左膀胱尿管逆流症（VUR，Grade IV）と診断された．抗菌薬の予防投与を継続していたが，直近1年間に3回の発熱性尿路感染症を認めたため，左膀胱尿管新吻合術が予定された．
【既往歴】
- 35週6日、2,350g、帝王切開で出生（母体妊娠高血圧症候群のため）
- 食物アレルギー（鶏卵、牛乳）
- 1ヶ月程前に細気管支炎で受診歴あり．現在症状は見られない．
【主な検査所見・バイタルサインなど】
身体所見など
- 活気良好、体格栄養状態良好、身体発育標準（50パーセンタイル）
- 易興奮性あり、視診のみで啼泣
- 風邪症状なし
- 母親より「前回入院時に採血で大泣きし、その後医療従事者を見ると怖がるようになった」との情報あり
- Mallampati分類 ClassII、開口制限なし、頸部可動性良好
バイタルサイン
- 体温 36.5℃、HR 95/分、RR 22/分、SpO₂ 99%（room air）
血液検査
- Hb 12.0g/dL、WBC 7,800/μL、Plt 32.5万/μL
- TP 6.8g/dL、Alb 4.2g/dL、
- BUN 12mg/dL、Cr 0.4mg/dL、
- AST 25U/L、ALT 15U/L、
- Na 139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 105mEq/L
画像検査など
- 排尿時膀胱尿道造影（VCUG）：左Grade IV VUR、右尿管に逆流なし
- 腎シンチグラフィー：左腎瘢痕形成あり（分腎機能：右65%、左35%）
- 胸部X線：異常所見なし、CTR 48%
Q1. 術前評価で注意すべき点，手術施行の可否，麻酔前投薬について説明してください．
- まず，1か月前の細気管支炎について，発症時の重症度と現在の症状を確認します．発熱，湿性咳嗽，喘鳴，多量の気道分泌物，低酸素血症，活動性低下が残っていれば，待機手術は延期します．入院，酸素投与，気管支拡張薬治療が必要であったか，受動喫煙や反応性気道疾患の有無も確認します．
- 本患児は完全に無症状で，SpO₂と聴診所見も正常です．細気管支炎後の一律の待機期間だけでは判断せず，発症時の重症度，現在の下気道所見，気管挿管を要することを踏まえ，呼吸器有害事象のリスクを保護者へ説明したうえで手術施行を考慮します．
- 反復性尿路感染症については，現在の発熱や尿路感染徴候がないこと，腎機能・電解質，使用中の抗菌薬を確認します．
- 食物アレルギーは，原因食物名だけでなく，症状，アナフィラキシー歴，最終発症時期，過去の薬剤反応を確認します．鶏卵・牛乳アレルギーだけを理由にプロポフォールを一律禁忌とはしませんが，卵・大豆アナフィラキシー歴があれば用いないほうが安全でしょう．本症例では吸入麻酔による導入が可能であり，プロポフォールを使用する必然性はありません．
- 医療恐怖が強いため，非薬物的介入を併用し，ミダゾラムシロップ0.5mg/kg，約8mg等の経口鎮静薬投与を考慮します．
🔍 追加で聞かれたら
- 最近の呼吸器感染後は，現在の症状，発症時の重症度，5歳未満，早産歴，受動喫煙，気道手術，気管挿管などを総合評価します．
- 無症状で診察所見も正常な患児に，胸部X線や血液検査をルーチンで追加する必要はありません．
- ミダゾラムシロップの国内承認用量は0.25～1.0mg/kg，最大20mgです．
- 呼吸抑制，舌根沈下，低血圧のほか，激越，敵意，攻撃性などの逆説反応にも注意します．
- 牛乳由来成分は，プロポフォール製剤には含まれていません．
補足・解説
- 活動性の呼吸器感染，発熱，喘鳴，湿性ラ音，多量分泌物などがあれば延期を検討しますが，完全軽快後の待機期間を一律に定める十分な根拠はありません．症例ごとの呼吸器イベントリスクと手術延期の不利益を比較します．
- プロポフォール製剤にはダイズ油と精製卵黄レシチンが含まれますが，食物アレルギーと製剤成分へのアレルギーは同一ではありません．一方，卵アナフィラキシーと複数の重症食物アレルギーがある小児で反応した報告もあり，重症歴がある場合は慎重な個別判断が必要です．
- ドルミカムシロップ2mg/mLは，麻酔前投薬として小児に0.25～1.0mg/kg，最大20mgが承認されています．
Q2. 4歳児とのコミュニケーションと，医療恐怖への非薬物的対応について説明してください．
- 患児の視線の高さに合わせ，短く具体的な言葉で説明します．「痛くない」と虚偽の約束をせず，「少し冷たいよ」「マスクから甘いにおいがするよ」など，次に起こることを予告します．
- 実際に選べることについて，「動画と絵本のどちらを見るか」「マスクの香りをどちらにするか」など，限定した選択肢を与えます．好きな動画，玩具，音楽などによる気晴らし，模型や人形を用いた説明，マスクに触れて慣れる方法を組み合わせます．
- 保護者同伴導入は一律に行うのではなく，患児と保護者の希望，保護者自身の不安，手術室の体制を踏まえて判断します．小児対応に習熟した看護師や専門職がいれば，術前から一貫した方針で関わってもらいます．
🔍 追加で聞かれたら
- 多人数で同時に話しかけず，可能な範囲で担当者を固定します．
- 過去の苦痛体験を否定せず，「前は怖かったね」と受け止めてから今回の手順を説明します．
- 保護者には，不安をあおる表現を避け，具体的な気晴らしを手伝ってもらいます．
- 静脈路確保を強行して恐怖を増幅させるより，適切であれば吸入麻酔導入後に確保します．
補足・解説
- 術前教育，遊び，動画などによる気晴らし，保護者同伴などの非薬物的介入は，小児の術前不安を軽減し得ます．保護者同伴だけでは効果が限定的なこともあるため，患児に適した複数の方法を組み合わせます．
- 各地のこども病院では，小児のあつかいのスペシャリスト的な方もいらっしゃいますよね．そうした方がいる場合は，術前から情報を共有して協力して対応しましょう（看護師、小児対応の専門家などによる一貫したアプローチが有効です）😊ﾜﾀｼﾊﾆｶﾞﾃ
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