📘【想定問題】緊急帝王切開

2025年5月17日2026年8月29日

症例設定

【患者】

【現病歴】

妊娠36週頃より血圧150/95mmHg前後，尿蛋白陽性を認め，重症所見を伴わない妊娠高血圧腎症と診断されていた．降圧薬は使用していない．
本日，胎児心拍数陣痛図で遷延一過性徐脈を認めた．左側臥位への体位変換などにより一旦回復したが，その後も高度変動一過性徐脈を反復したため，胎児機能不全の診断で緊急帝王切開術の方針となった．
前回の帝王切開術はCSEAで施行され，合併症なく終了している．

【既往歴】

【主な検査所見・バイタルサインなど】

血液検査など

WBC 9,800/μL，RBC 345万/μL，Hb 11.2g/dL，Plt 18.2万/μL
AST 22 U/L，ALT 18 U/L，LDH 210 U/L，ALP 320 U/L，γ-GTP 25 U/L， T-Bil 0.8 mg/dL，TP 6.2 g/dL，Alb 3.4 g/dL，
BUN 12 mg/dL，Cr 0.68 mg/dL，
Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 104 mEq/L，
Glu 96 mg/dL
PT-INR 0.98，APTT 28.0秒，Fib 450 mg/dL
尿検査：尿蛋白(2+)，尿糖(-)

画像検査など

術前バイタルサイン

Q1. 本症例の帝王切開の緊急度について説明してください．

本症例は，帝王切開の緊急度分類ではCategory 2と考えます．
胎児機能不全はありますが，遷延一過性徐脈は一旦回復しており，現時点で母児の生命に直ちに危険が迫っている状態ではありません．ただし，速やかな娩出が必要であり，胎児心拍を継続的に評価しながら麻酔と手術の準備を進めます．
持続性徐脈などに悪化した場合はCategory 1へ変更し，より迅速な娩出が必要です．

🔍 追加で聞かれたら

Category 1は母体または胎児の生命に直ちに危険がある状態，Category 2は母体または胎児に障害があるものの，直ちに生命を脅かしてはいない状態です．
NICEではCategory 1は多くの場合30分以内，Category 2は多くの場合75分以内の娩出を目標としていますが，母児の状態に応じて判断する運用上の目標です．
国内でA・B・Cなどの施設内グレード分類を用いる場合には，本症例をグレードB相当と扱うことがありますが，全国共通の分類ではありません．

Q2. この緊急帝王切開術に対して，どのような麻酔法を選択しますか．理由とともに説明してください．

胎児心拍が現時点で安定しており，区域麻酔を行う時間的余裕があることを産科医と確認したうえで，区域麻酔を選択します．
本症例では，前回の帝王切開がCSEAで問題なく行われていること，既往帝王切開のため手術が延長する可能性があり，必要時に硬膜外カテーテルから麻酔を追加できることから，CSEAを選択します．
区域麻酔には，妊娠に伴う挿管困難，誤嚥，急速な低酸素化などの全身麻酔のリスクを回避でき，母体が覚醒した状態で出生を迎えられる利点があります．
ただし，胎児心拍が悪化した場合はCSEAに固執せず，全身麻酔による迅速導入へ切り替えます．

🔍 追加で聞かれたら

迅速性を優先する場合には，単回の脊髄くも膜下麻酔も選択肢です．CSEAと脊髄くも膜下麻酔の選択は，胎児心拍，予想手術時間，術者の熟練度，施設体制を考慮して決めます．
使用薬剤は高比重 0.5%ブピバカイン2mL前後＋フェンタニル15μg 程度が多く用いられています．

⏩【経過】

L3/4よりCSEAを施行しました．
- 脊髄くも膜下腔：高比重0.5％ブピバカイン2.2mL＋フェンタニル15μg
- 硬膜外カテーテル：頭側へ5cm留置
投与後，冷覚消失域は両側T10でした．帝王切開に必要なT4程度まで麻酔域が上昇するか観察しましたが，15分後もT10のままでした．
途中，BP 95/60mmHg，HR 88/分となったため，子宮左方転位を確認し，輸液とフェニレフリン50μgの静注を行いました．BPは120/75mmHgに回復しました．
胎児心拍が悪化していないことを産科医と再確認し，硬膜外カテーテルから2％リドカインを少量ずつ追加する方針としました．

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