症例設定
【患者】
- 35歳女性．160cm，78kg（BMI30.5．非妊娠時64kg）
【現病歴】
- 妊娠36週頃よりBP 150/95mmHg・尿蛋白を伴い妊娠高血圧腎症（重症所見なし）と診断（降圧薬なし）。本日CTGで遷延一過性徐脈を認めたが酸素・体位変換で一旦回復、その後反復する高度変動一過性徐脈で胎児機能不全と判断、緊急帝王切開（Category 2相当）。前回帝王切開はCSEAで施行され合併症なく終了している。
【既往歴】
- 妊娠高血圧症候群：降圧薬の内服なし
- 妊娠糖尿病：食事療法のみでコントロール良好（HbA1c 5.8%）
- 喘息：学生時代に発症，現在は軽症で非発作時で吸入薬等なし
- 薬剤アレルギー：なし
【主な検査所見・バイタルサインなど】
血液検査など
- WBC 9,800/μL，RBC 345万/μL，Hb 11.2g/dL，Plt 18.2万/μL
- AST 22 U/L，ALT 18 U/L，LDH 210 U/L，ALP 320 U/L，γ-GTP 25 U/L， T-Bil 0.8 mg/dL，TP 6.2 g/dL，Alb 3.4 g/dL，
- BUN 12 mg/dL，Cr 0.68 mg/dL，
- Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 104 mEq/L，
- Glu 96 mg/dL
- PT-INR 0.98，APTT 28.0秒，Fib 450 mg/dL
- 尿検査：尿蛋白(2+)，尿糖(-)
画像検査など
- 胸部X線：異常所見なし
- 心電図：洞調律，心拍数82/分，異常所見なし
術前バイタルサイン
- 術前バイタル：BP 148/92mmHg，HR 88/分，RR 18/分，SpO₂ 98%（室内気），体温 36.6℃
Q1. 本症例の帝王切開の緊急度について説明してください．
- 本症例は Category 2と考えます。
- 遷延一過性徐脈は一旦回復し、その後の反復する高度変動一過性徐脈で胎児機能不全と判断された経過で、母児に切迫した生命の危険はないものの速やかな娩出が必要な状態です。
- 胎児心拍所見が悪化していないことを産科医と再確認しながら、時間的余裕があればCSEAを行います．
🔍 追加で聞かれたら
▶ 分類
- Lucas/RCOGのCategory 1〜4。
- Category 1＝母児の生命に直ちに危険／2＝障害はあるが直ちに生命を脅かさない。
▶ DDI
- Category 1で 30分以内、Category 2で 75分以内 などの監査指標があるが、いずれも絶対的な予後保証ではなく監査指標。
- 胎児心拍所見の変化で Category 1へ再分類しうるため継続評価が必要。
▶ Category 1との鑑別
- 持続する高度徐脈、臍帯脱出、子宮破裂、常位胎盤早期剥離など。
- 既存の有効な硬膜外がなければ全身麻酔RSIを選ぶ場面が多いが、施設体制・麻酔科到着・既存区域麻酔の有無で判断する。
Q2. この緊急帝王切開術に対して，どのような麻酔法を選択しますか？理由とともに説明してください．
- 前回と同様 CSEA を選択します。
▶ 選択の理由
- 区域麻酔の禁忌がないこと
- Category 2で区域麻酔を行う時間的余裕が現時点であること
- 前回がCSEAで合併症なく終了していること
- 妊娠末期の体重78kg・軽症喘息があり全身麻酔の気道確保リスク（挿管困難・気管支攣縮・誤嚥・脱酸素化）が回避できること．
- 薬剤の胎児移行が最小限であること
- 硬膜外カテーテルを術中追加・術後鎮痛に活用できること、などです。
🔍 追加で聞かれたら
- 使用薬剤は高比重 0.5%ブピバカイン2mL前後＋フェンタニル15μg 程度が多く用いられている．
⏩【経過】
- L3/4よりCSEA施行（脊髄くも膜下腔：高比重0.5%ブピバカイン2.2mL+フェンタニル15μg，硬膜外カテーテル：頭側5cm挿入）
- 麻酔レベル：両側T10（冷覚）
- バイタルサイン変化：BP 95/60mmHg，HR 88/分と低下傾向にあったため，フェニレフリン0.05mg静注およびエフェドリン4mg静注し，BP 120/75mmHgに回復しています．
- ブピバカイン投与後15〜20分で麻酔域がT10で変わりません．硬膜外カテーテルから2％リドカイン5mLの追加投与を行うことにしました．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．