📘【想定問題】経蝶形骨洞下垂体腫瘍摘出術（Cushing病）
補足・解説
【患者】
- 45歳女性．155cm，76kg（BMI31.6）
【現病歴】
- 2年前から満月様顔貌，中心性肥満，筋力低下を自覚していた．半年前から高血圧と易疲労感が増悪し，精査の結果，ACTH依存性高コルチゾール血症と，下垂体MRIでトルコ鞍内に15×12 mmの腫瘍を認め，Cushing病と診断された．
- 内分泌科で，メチラポンによるコルチゾール合成抑制とヒドロコルチゾン補充を併用して全身状態を調整している．経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術が予定された．
【既往歴】
- Cushing症候群（ACTH産生下垂体腫瘍）
- 続発性高血圧（2年前〜）
- 耐糖能異常
- 骨粗鬆症（胸腰椎圧迫骨折 Th12）
- 尿路感染症（3か月前）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg/日
- オルメサルタン 20mg/日
- メトホルミン 500mg/日
- メチラポン 1500mg/日（コルチゾール産生抑制薬）
- ヒドロコルチゾン 10mg/日（メチラポン投与中のステロイドカバー）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
血液検査：
- Hb 12.8 g/dL，Ht 38.0%，WBC 9,800/μL，Plt 25.5万/μL
- PT-INR 1.05，APTT 32秒
- Na 144 mEq/L，K 3.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 9.0 mg/dL
- BUN 16 mg/dL，Cr 0.7 mg/dL，eGFR 75 mL/min/1.73m²
- AST 32 U/L，ALT 38 U/L，ALP 280 U/L，T-Bil 0.8 mg/dL
- 血糖 132 mg/dL，HbA1c 6.8%
- コルチゾール 25.6 μg/dL（基準値：4.0-19.3），ACTH 78 pg/mL（基準値：7.2-63.3）
- 尿中遊離コルチゾール 248 μg/日（基準値：11.2-80.3）
- 血液型：A型 Rh(+)
バイタルサイン：
- 血圧 142/88 mmHg，心拍数 88/分，SpO₂ 97%（室内気），体温 36.6℃
- 身体所見：満月様顔貌，buffalo hump，腹部皮膚線条，末梢浮腫，多毛
術前検査：
- 心電図：洞調律，左室肥大所見
- 胸部X線：CTR 54%，肺野清
- 呼吸機能検査：VC 2.5L（%VC 85%），FEV1.0 2.0L（FEV1.0% 80%）
- 心エコー：EF 65%，左室壁肥厚あり，弁膜症なし
- 気道評価：Mallampati分類 Class III，開口制限なしだが，口は小さい，甲状軟骨-オトガイ間距離 5cm．顎は小さめ
- MRI：トルコ鞍内に15×12mm大の腫瘍，視交叉への圧排軽度，海綿静脈洞浸潤なし
Q1. Cushing病に関連する周術期リスクを挙げ，術前管理について説明してください．
- Cushing病では，高血圧や心肥大，耐糖能異常，低K血症，静脈血栓塞栓症，感染，創傷治癒遅延，皮膚脆弱性，骨粗鬆症，肥満・睡眠時無呼吸および困難気道が問題になります．
- 本症例では，まずK 3.2 mEq/Lを補正し，血圧と血糖を再評価します．
- Mallampati III，小顎，甲状軟骨－オトガイ間距離5 cmから困難気道を予測し，睡眠時無呼吸についても評価します．体位変換ではTh12圧迫骨折と皮膚の脆弱性に配慮します．
- メチラポンの最終投与時刻，ヒドロコルチゾン補充法，術後コルチゾールの採血時刻と測定法を内分泌科・脳神経外科と事前に共有します．
- VTEの機械的予防を開始し，薬理学的予防の開始時期は術後出血リスクを踏まえて決定します．
🔍 追加で聞かれたら
- 手術侵襲やグルココルチコイド投与による高血糖だけでなく，腫瘍摘出後のコルチゾール低下に伴う低血糖にも注意します．
- メトホルミンは術当日に休薬します．オルメサルタンは高血圧治療目的であり，術中低血圧を避けるため，施設方針に従い前日または当日朝の休薬を検討します．
Q2. 本症例の術中血糖管理について説明してください．
- 周術期血糖は，おおむね100〜180 mg/dLを目標とします．導入時および術中に定期的に血糖を測定し，インスリン使用中や急激な変動時には測定間隔を短縮します．
- 持続的に180 mg/dLを超える場合は，手術時間，上昇速度，グルココルチコイド投与量を踏まえてインスリンの単回・持続投与を使用します．厳格すぎる管理は低血糖を増加させるため避けます．
- 本症例では，Cushing病，耐糖能異常，手術侵襲，グルココルチコイド投与による高血糖と，腫瘍摘出後のインスリン感受性改善による低血糖の両方に注意します．
- 術中の糖負荷に関してはルーチンではありませんが，5g/時程度（0.1〜0.2g/kg/時）を目安に投与されることがあります．
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