症例設定
【患者】
- 52歳男性．172cm，78kg（BMI 26.4），右利き
【現病歴】
- 2か月前から，時折言葉が出にくくなる症状を自覚していた．1か月前に近医を受診し，頭部MRIで左前頭側頭部の下前頭回近傍に，最大径約3.5cmの腫瘍性病変を指摘された．
- 画像上，びまん性低悪性度神経膠腫が疑われている．病変は言語関連領域に近接しており，言語機能の温存と可能な範囲での最大摘出を目的として，言語マッピングを併用した覚醒下開頭術が計画された．
- 術前から軽度の喚語困難を認めるが，言語理解は良好で，日常会話に大きな支障はない．2週間前に右上肢の間代性けいれんを認め，焦点発作と診断された．レベチラセタム500mgを1日2回で開始され，以後，明らかな発作の再発はない．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から）
- 脂質異常症（5年前から）
- 睡眠時無呼吸症候群（3年前から，CPAP使用中）
- 20年前に交通事故による右下腿骨折（全身麻酔歴あり，特に問題なし）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1×朝食後
- ロスバスタチン 2.5mg 1×夕食後
- レベチラセタム 500mg 2×朝夕食後（術前2週間前から）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：BP 146/92mmHg、HR 74/分、SpO₂ 96%(room air)、RR 14/分
血液検査
- Hb 14.2g/dL、Plt 18.5万/μL、WBC 6200/μL
- Glu 138mg/dL、HbA1c 6.8%、
- BUN 18mg/dL、Cr 0.88mg/dL
- AST 22U/L、ALT 24U/L
- Na 140mEq/L、K 4.2mEq/L、
- PT-INR 1.02、APTT 31.5秒
心電図：洞調律、軽度左室肥大所見
胸部X線：両肺野に軽度過膨張、心胸郭比 51%
呼吸機能：FEV1.0 2.38L、%FEV1.0 72%、%VC 95%
心エコー：EF 62%、左室壁運動正常、弁膜症なし
気道評価：Mallampati分類 ClassⅡ、開口制限なし、頸部伸展制限なし，甲状軟骨-オトガイ距離 >6.5cm
頭部MRI：左側頭葉に造影効果を伴う腫瘍、周囲に軽度浮腫あり、正中偏位なし
神経学的所見
- 意識清明，高次脳機能は正常
- 軽度の喚語困難あるが，日常会話に支障なし
- 運動・感覚機能に異常なし
- 術前の言語評価：物品呼称で軽度遅延あるが，90%以上正答可能
【予定術式】
- 覚醒下開頭腫瘍摘出術（言語野マッピング）
Q1. 覚醒下開頭術の術前評価で，特に確認すべきことを説明してください．
- 最も重要なのは，患者が覚醒下手術の目的と方法を理解し，術中の言語課題に協力できるかを確認することです．
- 認知機能，言語理解，物品呼称，復唱などを術前に評価し，実際に行う課題を練習します．右利きであることは確認しますが，利き手だけで言語優位半球を確定してはいけません．病変部位や既往から非典型的な言語側性が疑われ，結果が手術方針を変える場合には，fMRI，MEG，Wada testなどを考慮します．
- また，長時間の体位保持が可能か，不安や精神症状が強くないか，睡眠時無呼吸症候群を含む気道・呼吸リスク，頭蓋内圧亢進所見，発作歴，レベチラセタムの服薬状況と発作制御を確認します．
- 術前には，疼痛，嘔気，不穏，覚醒不良，全身性けいれんなどによって覚醒下手術を中止し，全身麻酔へ移行する可能性と，その場合の腫瘍摘出方針についても共有します．
補足・解説
- 軽度の物品呼称遅延があっても，課題を理解して反復でき，術中変化を評価できる場合には適応となり得ます．
- 2024年ガイドラインは，fMRIでは偽局在や言語野予測の限界があるため，ルーチン検査として一律に行うべきではないとしています．また，術前に課題，体位，手術環境を練習し，全身麻酔へ移行する場合の手術方針まで事前に決めておくことが推奨されています．
Q2. Asleep–Awake–Asleep法による麻酔導入計画を説明してください．
- 術前に外科医，言語評価担当者，手術室スタッフと，睡眠相，覚醒相，再導入相のタイミング，言語課題，気道へのアクセス，全身麻酔への移行条件を共有します．
- 標準モニターに加え，カプノグラム，観血的動脈圧，体温，必要に応じてBISモニターを使用します．プロポフォールとオピオイド（レミフェンタニル・フェンタニル）を低用量から開始します．
- 睡眠相の気道管理には，自発呼吸下でフェイスマスクや経鼻エアウェイを用いる方法や，声門上器具を用いて補助・調節換気を行う方法があります．本症例では睡眠時無呼吸症候群があり，上気道閉塞と低換気の危険を考慮して，筋弛緩薬を用いずに声門上器具を挿入する方法を選択します．ただし，患者因子，体位，気道へのアクセス，施設経験を踏まえて決定します．
- 前頭側頭部の切開では，眼窩上神経，滑車上神経，耳介側頭神経，頬骨側頭神経を基本候補とし，切開線と三点ピン固定部への浸潤麻酔を併用します．後頭側に切開線またはピンが及ぶ場合には，大後頭神経や小後頭神経の遮断も考慮します．
- 局所麻酔薬は，使用前に全投与予定量を計算し，追加分を含めて累積量を記録します．頭皮は局所麻酔薬の吸収が速いため，必要最少量をゆっくり分割注入し，注入前に吸引して血管内誤注入を避けます．
🔍 追加で聞かれたら
🔵 局所麻酔例
- 頭部固定ピン刺入部（例）：1%リドカイン+エピネフリン（1:100,000）で皮下浸潤
- 頭皮切開予定線（例）：0.75%ロピバカイン+エピネフリン（1:400,000）で浸潤麻酔
- 主要な頭皮神経ブロック（切開部に応じて）：眼窩上神経，耳介側頭神経，後耳介神経，大後頭神経に各5mL程度の0.75%ロピバカインを注入．ロピバカインは3mg/kgを超えないように（あくまで目安の限度量）．
補足・解説
- 2024年ガイドラインは，声門上器具を用いた補助・調節換気と，デバイスを使用しない自発呼吸管理の双方を認めています．
- 声門上器具を使用する場合でも，原則として筋弛緩薬は用いません．
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