📘【想定問題】前縦隔腫瘍摘出術（胸骨正中切開）
症例設定
【患者】
- 58歳女性．160cm，61kg（BMI23.8）
【現病歴】
- 2か月前から顔面浮腫，頸部腫脹，息切れを自覚していた．症状は徐々に増悪し，仰臥位では呼吸困難が強く，現在は上体を起こさなければ眠れない．
- 胸部造影CTで，上部前縦隔に78×65×60mm大の充実性腫瘤を認めた．上大静脈は腫瘍により高度に圧迫され，奇静脈・半奇静脈系を中心とした側副血行路が発達している．上大静脈内に明らかな血栓は認めない．
- 胸腔内気管は右方へ偏位し，最狭部では前後径が約50％減少している．狭窄部下端から気管分岐部までには開存した気管が残存している．
- 上大静脈症候群と診断され，紹介元でデキサメタゾン8mg/日が開始された．顔面浮腫はやや軽減したが，仰臥位での呼吸困難は持続している．
- 画像上，切除可能な胸腺上皮性腫瘍が強く疑われた．低侵襲生検，SVCステント，腫瘍縮小療法の先行についても多職種カンファレンスで検討されたが，治療を兼ねた腫瘍摘出術が選択され，胸骨正中切開が予定された．
【既往歴】
- 軽度貧血：特に治療なし
- 既往手術：30年前に虫垂切除術（麻酔合併症なし）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：BP 132/78 mmHg，HR 92/min，RR 20/min，SpO₂ 94%（室内気），体温 36.5℃
血液検査：
- WBC 8,200/μL，Hb 10.8g/dL，Plt 23.5万/μL
- T-Bil 0.6 mg/dL，AST 24 U/L，ALT 28 U/L，
- Cre 0.72 mg/dL，BUN 15 mg/dL，
- Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 104 mEq/L
- PT-INR 1.15，APTT 38秒
- 甲状腺機能：TSH 3.2 μIU/mL，FT4 0.95 ng/dL（基準内）
心電図：洞頻脈，明らかな虚血性変化なし
胸部X線：上部縦隔拡大，腫瘤陰影による気管軽度偏位
胸部CT：上部前縦隔に78×65×60mm大の充実性腫瘤．上大静脈は高度に圧迫され内腔狭小化．奇静脈・半奇静脈の拡張あり．気管は軽度圧迫・右方偏位あるも内腔は保持．
呼吸機能検査：VC 2.28L（予測値の80%），FEV1 1.78L（FEV1/FVC 78%）
座位のフローボリューム曲線で呼気側優位の平坦化を認めた．仰臥位では呼吸困難が増悪したため測定を中止した
心エコー：EF 65%，有意な弁膜症なし，右心系拡大なし
気道評価：Mallampati III度，甲状軟骨-顎先間距離 5.5cm，開口制限なし
Q1. 上大静脈症候群の病態を説明してください．
- 上大静脈の狭窄・閉塞により，頭頸部，上肢，胸壁上部から右心房への静脈還流が障害されます．その結果，上半身の静脈圧が上昇し，顔面・頸部・上肢の浮腫，静脈怒張，気道浮腫などが生じます．
- 急速な閉塞や側副血行路が不十分な場合には，脳浮腫，喉頭浮腫，意識障害，循環不全を来すことがあります．慢性経過では，奇静脈系，内胸静脈系，椎骨静脈叢などの側副血行路が発達します．
🔍 追加で聞かれたら
- 症状の重症度は，狭窄率だけでなく，閉塞の進行速度と側副血行路の発達に左右されます．
- 上肢から投与した薬剤や輸液は右心房への到達が遅延・不安定となり，上半身の静脈うっ滞を増悪させる可能性があります．
- 内頸静脈や上肢静脈から測定した圧はSVC圧を反映し，大腿静脈から測定した圧とは意味が異なります．
Q2. この患者の周術期リスクをどのように評価しますか．
- 本症例は，上体を起こさなければ眠れないという強い体位依存症状，上大静脈症候群，約50％の胸腔内気管狭窄を認めるため，高リスクの前縦隔腫瘍患者と判断します．
- CTで気管・主気管支の狭窄部位，長さ，遠位気道の開存性と，心臓，肺動脈，上大静脈への圧迫・浸潤を確認します．心エコーでは心嚢液，心臓圧排，右心系への影響を評価します．
- 仰臥位，半座位，左右側臥位での症状を確認し，呼吸と循環が最も安定するレスキュー体位を術前に把握します．
- 顔面・頸部浮腫，嗄声，喘鳴，意識変容など，喉頭浮腫や脳静脈うっ血の徴候も確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- 約50％の気管狭窄は高リスクを示唆する所見ですが，単独で麻酔の安全性を決める閾値ではありません．
- 症状，仰臥位耐容性，心嚢液，大血管圧迫，気管支圧迫を総合して判断します．
- フローボリューム曲線は補助的検査であり，正常でも重大な気道圧迫を否定できません．
- 頸部静脈エコーは，内頸静脈の拡張，血栓，穿刺可能性の評価に利用できます．
- 薬物投与と急速輸液に使用する静脈路は，下肢に確保します．
補足・解説
- 成人前縦隔腫瘍の後ろ向き研究では，術前の心肺症状，心嚢液，混合性換気障害，50％を超える気管圧迫が周術期合併症と関連しています．ただし，気管圧迫50％は主として術後呼吸器合併症との関連であり，導入時の安全性をそれだけで決める値ではありません．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．