📘【想定問題】胃空腸バイパス術
症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，48kg（BMI17.6）
【現病歴】
- 1か月前から食欲不振，嘔吐および側腹部痛が出現し，経口摂取が困難となった．3週間で体重が5 kg減少した．上部消化管内視鏡検査で胃前庭部から幽門にかけて全周性狭窄を認め，生検で低分化型腺癌と診断された．
- 造影CTで肝臓および傍大動脈リンパ節に転移巣を認め，根治切除の適応外と判断された．経口摂取の改善を目的として，緩和的胃空腸バイパス術が予定された．
【既往歴】
- 洞不全症候群：2年前に永久ペースメーカー植込み術施行（DDD設定）
- 高血圧症（20年前）
- 慢性腎臓病（CKD stage G3b）（5年前）
- 2型糖尿病（10年前）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（7年前）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- カンデサルタン 8mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- チオトロピウム吸入 1回/日
【ペースメーカー情報】
- モード：DDD
- レート設定：下限 60bpm，上限 120bpm
- 最終チェック：1ヶ月前（異常なし，バッテリー残量十分）
- 植込み部位：左前胸部
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン:
- 血圧: 138/82 mmHg
- 脈拍: 68/分（ペースメーカー調律．自己心拍30bpm未満程度）
- 呼吸数: 18/分
- SpO₂: 94%（室内気）
- 体温: 36.5℃
身体所見:
- 呼吸音：両側下肺野で軽度の終末呼気性喘鳴あり
- 心音：整，雑音なし
- 栄養状態：やや不良
- 浮腫：なし
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，開口良好，頸部伸展制限なし
血液検査:
- Hb 9.8g/dL，Ht 29.3%，WBC 7,800/μL，Plt 24.5万/μL
- AST 28 U/L，ALT 22 U/L，LDH 220 U/L，T-Bil 0.8 mg/dL，
- BUN 28 mg/dL，Cr 1.8 mg/dL（eGFR 31 mL/min/1.73m²），
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L，
- Alb 2.0 g/dL，Glu 142 mg/dL，HbA1c 7.8%
- PT-INR 1.10，APTT 32秒
画像検査など
- 心電図：心拍数 68/分，ペースメーカー調律
- 胸部X線：両肺野に軽度の過膨張所見，心胸郭比 54%，ペースメーカーリード位置良好
- 肺機能検査：VC 2.2L（%VC 71%），FEV₁ 1.2L（%FEV₁ 59%），FEV₁/FVC 55%
- 心エコー：左室壁運動良好，EF 55%，弁膜症なし，右心系拡大なし
- 動脈血ガス分析（室内気）：pH 7.38，PaO₂ 72 mmHg，PaCO₂ 43 mmHg，HCO₃⁻ 24 mEq/L，BE 0 mEq/L，SaO₂ 94%
Q1. この患者の麻酔リスクを評価し，術前に注意すべき問題点を挙げてください．
- 最も優先する問題は，幽門狭窄による誤嚥リスクと，ペースメーカー依存状態における電磁干渉リスクです．
- 嘔吐と胃内容停滞があり，絶食時間にかかわらずフルストマックとして扱います．また，自己心拍数が30回/分未満であり，電気メスによる電磁干渉でペーシングが抑制されると，重度徐脈や心停止に至る可能性があります．
- そのほか，中等度の閉塞性換気障害を伴うCOPD，CKD G3b，著明な低栄養，貧血および糖尿病があります．
- 術後呼吸器合併症，薬剤作用の遷延，周術期急性腎障害，低血糖・高血糖，感染および創傷治癒遅延に注意します．ASA-PSはIII相当と判断します．
🔍 追加で聞かれたら
- 緩和手術であるため，経口摂取改善という手術目的，期待できる利益，侵襲および術後治療の希望を，患者・家族・外科・緩和ケアチームで共有します．
- COPDについては，喘鳴，喀痰，感染徴候および急性増悪の有無を確認し，通常の吸入薬は継続します．
- CKDでは脱水を是正し，低血圧，腎毒性薬剤および過剰輸液を避けます．
- メトホルミンは，嘔吐，経口摂取困難，脱水懸念およびCKDを考慮し，入院時から休薬します．
- メトホルミンの再開は，経口摂取が再開し，循環・酸素化が安定し，急性腎障害がなく，腎機能が安定してから検討します．乳酸値は低灌流，低酸素，敗血症，アシドーシスなど，乳酸アシドーシスを疑う場合に確認します．
補足・解説
- eGFR 30～45 mL/min/1.73 m²では，メトホルミン750 mg/日が安全使用上の最高投与量の目安とされています．本症例の500 mg/日はこの目安の範囲内ですが，嘔吐，摂取不良および脱水懸念があるため，本入院中は休薬します．
- HbA1c 7.8％だけから糖尿病性ケトアシドーシスを主要リスクとして挙げる必要はありません．本症例では長期間の摂取不良と低栄養があり，周術期高血糖だけでなく低血糖にも注意します．
Q2. ペースメーカー装着患者について，術前に確認する事項と準備を説明してください．
- 植込み適応，デバイスの種類・メーカー・機種，現在のモード，電池残量，リードの状態，センシング・ペーシング閾値，ペーシング率，不整脈イベント，自己心拍およびペースメーカー依存度を確認します．磁石を置いた場合の反応も機種ごとに確認します．
- 本症例はペースメーカー依存であり，臍より頭側の手術でモノポーラ電気メスを使用する可能性が高いため，デバイス担当者と協議し，手術前に非同期モードであるDOOへ変更します．
- 体外式ペーシングおよび除細動が可能なパッドを貼付し，手術終了後に元のDDD設定へ復帰させる担当者と手順も決めておきます．
🔍 追加で聞かれたら
- ペースメーカー手帳で最新のデバイスチェック記録を確認します．
- 胸部X線でジェネレーター位置とリード走行を確認します．
- 磁石反応はメーカー，機種，設定および電池残量により異なるため，確認せずに磁石を使用しません．
- 磁石は，反応が確認され，術野を妨げず，手術中に確実に固定できる場合の代替手段です．本症例では計画的な再プログラミングを優先します．
- ペースメーカーのレートレスポンス機能が作動している場合は，必要に応じて停止を検討します．
補足・解説
- 最近は無線でも接続できるので便利になりましたね．
⏩【経過】
- 患者は手術前日に入院．バイタルサインは安定していましたたが，貧血，著明な低栄養，腎機能障害およびCOPDを認めており，ASA-PS IIIと判断されました．
- 入院時からメトホルミンを休薬し，補液を開始しました．胃管から胃内容を吸引しています．
- ペースメーカー外来でデバイスを確認したところ，リード機能と電池残量に異常はありませんでした．自己心拍数は30回/分未満で，ペースメーカー依存度が高いと判断されました．手術中はDOOへ変更する方針となりました．
- 手術当日，末梢静脈路を確保し，予防的抗菌薬を投与しました．外科医から，麻酔導入後に中心静脈カテーテルを挿入してほしいと依頼されました．
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