📘【想定問題】緊急開腹術（絞扼性腸閉塞）
症例設定
【患者】
- 78歳女性．152cm，48kg（BMI20.8）
【現病歴】
- 2日前から腹痛と嘔吐が出現した．本日朝から腹痛が増悪し，近医受診後に当院救急外来へ紹介された．腹部造影CTで絞扼性腸閉塞と診断され，緊急手術が申し込まれた．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から）
- 2型糖尿病（15年前から）
- 心房細動（5年前から）
- 虫垂切除術（40年前）
- 子宮全摘術（20年前）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg/日
- メトホルミン 500mg×2回/日
- アピキサバン 2.5mg×2回/日（最終内服：当日朝）
- ランソプラゾール 15mg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：
- 血圧 142/86 mmHg
- 心拍数 112/分（不整）
- 体温 37.8℃
- SpO₂ 94%（室内気）
- 呼吸数 24/分
血液検査：
- WBC 14,200/μL，RBC 480万/μL，Hb 13.2 g/dL，Ht 40.1%，Plt 32.5万/μL
- BUN 32 mg/dL，Cr 1.3 mg/dL
- Na 133 mEq/L，K 5.0 mEq/L，Cl 94 mEq/L，
- Glu 186 mg/dL，HbA1c 7.2%，
- CRP 5.8 mg/dL，AST 24 IU/L，ALT 18 IU/L，LDH 245 IU/L，Alb 3.6 g/dL
- 凝固：PT-INR 1.3，APTT 42秒
- 動脈血ガス分析（室内気）：pH 7.32，PaO₂ 85 mmHg，PaCO₂ 32 mmHg，BE -6.5 mEq/L，Lac 4.4 mmol/L
画像検査など
- 12誘導心電図：心房細動，心拍数 110/分，明らかなST-T変化なし
- 胸部X線：CTR 52%，肺野清明，胸水なし
- 呼吸機能：未施行（緊急手術のため）
- 心エコー（ベッドサイド）：EF 58%，左房拡大あり（左房径 45mm），弁膜症なし，壁運動異常なし，下大静脈径 13mm（呼吸性変動あり）
- 腹部CT：小腸の拡張と腸管壁の造影不良，closed loopあり，腹水中等量
- 気道評価：気道確保困難リスクは認められない．
⏩【経過】
- 搬入時，表情は苦悶様で冷汗を認めており．腹部は膨満し，圧痛があります．意思疎通は可能．末梢静脈路は右前腕に22Gが1本確保されている．（え？この状態で1本だけ・・とれなかった・・？）．
Q1. 本症例の術前評価で重要な問題点は何ですか．また，それに対する準備について説明してください．
- 最優先の問題は，絞扼性腸閉塞による腸管虚血・壊死，脱水，乳酸上昇を伴う代謝性アシドーシス，誤嚥リスクです．早期の絞扼解除と壊死腸管切除が必要であり，循環維持や検査のために手術を不必要に遅らせるのはNGです．
- アピキサバンを当日朝に内服している点が重要です．Cockcroft–Gault式による推算クレアチニンクリアランスは約27mL/minであり，低体重，高齢，腎機能低下もあるため，臨床的に意味のある抗Xa作用が残存している可能性を強く懸念します．
- 太い末梢静脈路を2本追加します（末梢静脈がなければCVC）．循環動態が許せば導入前に動脈圧ラインを留置します．血算，血小板数，PT，APTT，フィブリノゲン，血液ガス，乳酸，電解質，血糖を再評価します．血液製剤の準備とアンデキサネットアルファの院内在庫・投与体制を確認します．
- 麻酔導入時の循環虚脱に備えて，ノルアドレナリンを準備します．
🔍 追加で聞かれたら
- 低体温は凝固障害を助長するため，積極的な加温も行います．
- 心房細動の頻脈は，疼痛，脱水，感染，交感神経緊張による可能性があります．循環血液量不足を是正せずに心拍数だけを低下させることは避けます．
- Hb 13.2g/dLは血液濃縮の影響を受けている可能性があります．
- 高齢者なので，術前の意識状態と認知機能の基準を短時間で記録します．
補足・解説
- PT，INR，APTTはアピキサバンの抗凝固作用を定量する指標にはなりません．
- アンデキサネットアルファは，アピキサバン内服中という理由だけで予防的に投与する薬剤ではありません．国内承認適応は，アピキサバンなどの第Xa因子阻害薬投与中に発生した，生命を脅かす出血または止血困難な出血の中和です．活動性出血がない緊急手術前の予防的中和には用いません．
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