📘【想定問題】緊急開腹術（消化管穿孔）
症例設定
【患者】
- 78歳男性．165cm，58kg（BMI21.3）
【現病歴】
- 本日朝から腹痛が出現し，次第に増強した．悪寒・発熱も認め，午後に救急搬送された．
- 腹部全体に圧痛，反跳痛，筋性防御を認めた．腹部造影CTでS状結腸穿孔，腹腔内遊離ガス，中等量の腹水を認め，大腸憩室炎による汎発性腹膜炎と診断された．
- S状結腸切除術，人工肛門造設術，腹腔内洗浄ドレナージ術が緊急で予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（15年前より）
- 2型糖尿病（10年前より）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（8年前より）
- 陳旧性心筋梗塞（3年前，前下行枝にステント留置）
- 慢性腎臓病（3年前より，eGFR 45ml/min/1.73m²）
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg/日
- クロピドグレル 75mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- カンデサルタン 8mg/日
- メトホルミン 750mg/日
- グリメピリド 1mg/日
- チオトロピウム吸入 18μg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン（初期蘇生後）
- 体温: 38.5℃
- 血圧: 86/48 mmHg（ノルアドレナリン 0.15μg/kg/min 持続投与中）
- 心拍数: 125回/分
- 呼吸数: 28回/分
- SpO₂: 93%（酸素10L/分 リザーバーマスク）
- 意識レベル: JCS I-1
血液検査
- WBC 18,500/μL, Hb 11.2g/dL, PLT 9.8万/μL
- Na 133mEq/L, K 3.8mEq/L, Cl 98mEq/L,
- BUN 35mg/dL, Cr 1.8mg/dL
- AST 45U/L, ALT 38U/L, LDH 280U/L, CRP 22.5mg/dL, Lac 4.8mmol/L
- Glu 220mg/dL
- PT-INR 1.3, APTT 42秒, Fib 580mg/dL, D-dimer 8.5μg/mL
- 動脈血液ガス分析（room air）：pH 7.32, PaO₂ 68mmHg, PaCO₂ 32mmHg, HCO₃⁻ 16mEq/L, BE -8.5mEq/L, SaO₂ 90%, Lac 4.8mmol/L
画像検査など
- 心電図：洞性頻脈，下壁誘導でのQ波，V5-6で軽度ST低下
- 胸部X線：両側下肺野の透過性低下，心胸郭比 54%
- 呼吸機能検査（3ヶ月前の外来データ）：VC 2.8L（80%予測値）, FEV₁ 1.6L, FEV₁/FVC 57%
- 心エコー（5ヶ月前の外来データ）：左室駆出率 48%, 下壁運動低下, 軽度MR, 軽度AR
- 気道評価：Mallampati分類 II, 開口度 3横指, 甲状頤間距離 >6cm, 頸部伸展制限なし
- 腹部CT：S状結腸に憩室と周囲の遊離ガス，骨盤内を中心に中等量の腹水貯留, 腹部大動脈に中等度の石灰化所見
⏩【経過】
- 血液培養を採取し，タゾバクタム・ピペラシリン4.5gを初回投与しています．
- 晶質液を分割投与し，輸液反応性，末梢灌流，心エコー，呼吸所見を反復評価しています．低血圧が持続したため，ノルアドレナリンを開始しました．
- 観血的動脈圧ラインを確保した状態で手術室へ搬入しました．
🖥️【搬入時バイタルサイン】
- 血圧：86/48mmHg（ノルアドレナリン0.15μg/kg/分投与中）
- 心拍数：125/分
- 呼吸数：28/分
- SpO₂：93％（酸素10L/分，リザーバーマスク下）
- 体温：38.5℃
Q1. 本症例の術前評価において，特に注意すべき点を説明してください．
- 最優先の問題は，S状結腸穿孔による汎発性腹膜炎と敗血症性ショックです．乳酸上昇，代謝性アシドーシス，低血圧，頻脈，意識変容，低酸素血症を認めており，緊急の感染源コントロールが必要です．
- 循環については，血管拡張と血管内容量減少だけでなく，敗血症性心筋障害，心筋虚血，出血などが併存し得ます．心エコーと輸液反応性を用いて，追加輸液，血管収縮薬，強心薬の必要性を判断します．
- 呼吸については，COPDに加えて既に低酸素血症と肺野陰影があり，導入時の低酸素化，気管支攣縮，dynamic hyperinflation・auto-PEEP，術後人工呼吸継続のリスクがあります．
- さらに，冠動脈疾患，CKDの急性増悪，糖尿病，血小板減少，アスピリン内服による出血リスクを評価します．ただし，緊急手術を不必要に遅らせる検査は行いません．
🔍 追加で聞かれたら
- 血小板数，PT-INR，フィブリノゲン，FDP・D-dimer，臓器障害を経時的に評価します．
- 誤嚥リスクが高いため，胃内容が多い前提で気道管理を計画します．
- 術後ICU入室，人工呼吸継続，腎代替療法を要する可能性について，手術前から外科医，ICU担当医，家族と共有します．
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