📘【想定問題】弓部大動脈置換術（大動脈解離）
想定問題
【患者】
- 72歳男性．172cm，75kg（BMI25.4）
【現病歴】
- 本日早朝（朝食前）に突然の胸背部激痛で発症．救急搬送された．造影CT検査でStanford A型急性大動脈解離と診断され，緊急弓部大動脈人工血管置換術が申し込まれた．
【既往歴】
- 高血圧症（20年前から）
- 2型糖尿病（10年前から）
- 慢性腎臓病ステージG3a（eGFR 55 mL/min/1.73m²）
- 心筋梗塞，脳血管障害の既往なし
- 喫煙: 20本/日×40年（現在も継続） 飲酒: ビール350ml/日
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- テルミサルタン 40mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- ロスバスタチン 2.5mg 1回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
血液検査
- WBC 12,800/μL, RBC 420万/μL, Hb 13.2g/dL, Ht 39.5%, Plt 17.8万/μL
- AST 35 IU/L, ALT 32 IU/L, LDH 280 IU/L, T-Bil 0.8mg/dL
- BUN 24mg/dL, Cr 1.1mg/dL
- Na 141mEq/L, K 4.3mEq/L, Cl 104mEq/L
- Glu 180mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT-INR 1.05, APTT 35秒, Fib 380mg/dL, D-dimer 2.5μg/mL
- BNP: 240pg/mL
- 動脈血液ガス分析（room air）：pH 7.41, PaO₂ 85mmHg, PaCO₂ 38mmHg, HCO₃⁻ 24mEq/L, BE 0.2mEq/L, Lac 2.0mmol/L
心電図:
- 洞性頻脈，左室肥大所見
胸部X線:
- 心胸郭比 58%，上縦隔拡大，肺うっ血所見なし
経胸壁心エコー:
- 左室駆出率(LVEF) 55%
- 左室壁運動異常なし
- 上行大動脈拡大（最大径52mm）
- 心嚢液貯留あり（心タンポナーデ兆候あり）
- 大動脈弁閉鎖不全（AR）II度
- 僧帽弁閉鎖不全なし
- 推定右室収縮期圧 36mmHg
気道評価:
- Mallampati分類 II度
- 開口制限なし
- 頸部伸展制限なし
- 上下顎関係 正常
画像所見（造影CT):
- 大動脈基部から弓部大動脈にかけて内膜フラップあり
- Stanford A型，偽腔開存型，最大径54mm
- 心嚢液貯留あり（最大10mm）
- 主要分枝（腕頭動脈，左総頸動脈，左鎖骨下動脈）への解離進展あり
- 冠動脈への解離，臓器虚血所見なし
- 胸腹部下行大動脈にも一部解離進展あり
搬入時バイタルサイン
- 血圧: 165/90mmHg（右上肢）, 140/80mmHg（左上肢）
- 心拍数: 110回/分
- 呼吸数: 20回/分
- SpO₂: 96%（室内気）
- 体温: 36.8℃
予定術式：
- 弓部大動脈人工血管置換術
- 人工心肺使用予定（循環停止下での脳分離体外循環を併用）
⏩【経過】
- 患者は胸背部痛を訴えながら手術室に入室しました．意識清明ですが不安を強く訴えています．
Q1. 本症例の術前評価において，既往疾患以外で最も重要な問題点と対策を挙げてください．
- 最も重要な問題は，急性A型大動脈解離の破裂進展と，血性心嚢液による心タンポナーデの増悪から，突然循環虚脱する危険があることです．併せて，ARの急性増悪，冠動脈や頸部分枝への解離進展による心筋虚血・脳虚血にも注意します．
- 追加検査によって手術を遅らせず，外科医，人工心肺技士，輸血部門と連携して直ちに手術を開始します．導入前に可能な範囲で観血的動脈圧ラインと太い静脈路を確保し，急速輸血装置，血液製剤，昇圧薬および降圧薬を準備します．
- 麻酔導入時には，頻脈・高血圧による解離進展と，血管拡張・陽圧換気による循環虚脱の双方を避けます．
🔍 追加で聞かれたら
- 意識状態，左右の脈拍・血圧，心電図，尿量，乳酸値を反復評価し，新たな臓器灌流障害を見逃さないようにします．
- 循環が保たれている場合には，十分な鎮痛と短時間作用性β遮断薬を用いて頻脈を抑制し，必要に応じてニカルジピンなどを追加します．
- 一般的な急性大動脈症候群では，心拍数60〜80回／分，収縮期血圧120mmHg未満または臓器灌流を維持できる最低血圧が目安となりますが，本症例では心タンポナーデがあるため，数値にはこだわらず過度の降圧を避けます．
- 循環が急速に悪化する場合に備え，執刀および緊急人工心肺導入が直ちに可能な状態で麻酔導入します．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．