症例設定
【患者】
- 68歳男性．170cm，80kg（BMI27.7）
【現病歴】
- 半年前から労作時の胸部絞扼感が出現した．冠動脈造影で左前下行枝近位部（LAD ♯6）に90％狭窄を認めた．他枝に有意狭窄はなかった．
- 心エコーではLVEF 50％で，下壁に陳旧性心筋梗塞による軽度の壁運動低下を認めたが，LAD領域の壁運動は保たれていた．
- 早期社会復帰を希望しており，左小開胸によるoff-pump MIDCAB（LITA-LAD吻合術）が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症
- 脂質異常症
- 陳旧性下壁心筋梗塞
- 軽症COPD
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg：継続
- クロピドグレル 75mg：術前7日前に中止
- アトルバスタチン 10mg
- アムロジピン 5mg
- ビソプロロール 2.5mg
- 吸入ステロイド／長時間作用性β₂刺激薬配合剤
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- BP 130/80 mmHg, HR 65 bpm (洞調律), SpO2 96% (室内気)
血液検査
- Hb 13.5 g/dL, Plt 22.0万/μL
- Cr 0.9 mg/dL, eGFR 75 mL/min/1.73m²
- AST/ALT正常
- PT-INR 1.0, APTT 30秒
- 動脈血ガス (室内気): pH 7.40, PaO₂ 85 mmHg, PaCO₂ 40 mmHg
画像所見など
- スパイロメトリ：%VC 85%, FEV1.0% 70% (軽度の閉塞性換気障害)
- 心エコー： LVEF 50%, LVDd 52mm, 下壁菲薄化・運動低下．壁運動異常はLAD領域にはなし．弁膜症なし．
- 胸部X線写真 心拡大なし，肺野透過性やや亢進．
- 頸動脈エコー：軽度プラークあり，有意狭窄なし．
Q1. 本症例のリスクを挙げ，off-pump MIDCABにおける麻酔計画の要点を説明してください．
🔵 リスク評価
- LAD領域の心筋虚血，陳旧性下壁心筋梗塞による心予備能低下，軽症COPDと分離肺換気に伴う低酸素血症，抗血小板薬と術中ヘパリン投与に伴う出血です．
🔵 麻酔計画
- 小開胸では循環虚脱や大出血が発生した際の心臓へのアクセスが制限されるため，緊急胸骨正中切開と人工心肺への移行ができるように準備します．
- 導入前に局所麻酔下で動脈ラインを確保し，低血圧，頻脈，高血圧による心筋虚血を避けるよう，静脈麻酔薬とオピオイドを少量ずつ投与して導入します．筋弛緩薬にはロクロニウムを使用します．
- 左肺を虚脱させて右肺で換気するため，通常は左用ダブルルーメンチューブを使用します（気道解剖，挿管難易度，施設の経験によっては気管支ブロッカーも選択肢となります）気管支鏡で位置を確認し，体位変換後と片肺換気開始後にも再確認します．
- 5誘導心電図，観血的動脈圧，中心静脈路，経食道心エコーを用い，ST変化，局所壁運動，心室充満，右室機能を評価します．体外式除細動パッドを装着し，循環作動薬，抗不整脈薬，輸血，緊急胸骨正中切開・人工心肺移行の準備を行います．
🔍 追加で聞かれたら
- 右用ダブルルーメンチューブは右上葉気管支の換気を確保するため正確な位置調整が必要です．
- 経食道心エコーは，局所壁運動，右室圧迫，心室充満，弁逆流，心腔内空気などの評価に用います．
- 肺動脈カテーテル，脳組織酸素飽和度モニター，動脈圧波形解析装置は，全例で必須ではありません．
- MIDCABでは胸骨正中切開を回避でき，早期離床・社会復帰が期待できますが，分離肺換気，小術野での止血，急変時のアクセス制限という問題があります．
- 待機的CABGではクロピドグレルを術前5日前までに中止することが一般的ですが，本症例では区域麻酔の可能性も考慮し，7日前に中止しています．
補足・解説
- 本症例ではLAD単枝病変に対し，LITA-LAD吻合を左小開胸から行います．
- MIDCABでは，通常の胸骨正中切開によるCABGと異なり，分離肺換気が必要であり，急変時の心臓へのアクセスが制限されます．低侵襲性だけでなく，コンバージョン手順の事前共有が麻酔計画の重要な構成要素となります．
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