補足・解説
【患者】
- 68歳女性．156cm，58kg（23.8）
【現病歴】
- 数か月前から労作時呼吸困難と易疲労感が出現し，徐々に増悪した．近医で心雑音を指摘され，精査により重症大動脈弁狭窄症と診断された．治療目的に当院へ紹介された．
【既往歴】
- 高血圧症
- 2型糖尿病
- 発作性心房細動
- 慢性腎臓病（CKD G3bA1）
【服用中薬剤】
- ワルファリン2mg/日
- カンデサルタン8mg/日
- アムロジピン5mg/日
- メトホルミン1,000mg/日
🖥️【主な検査所見・身体所見など】
バイタルサイン
- 体温 36.5℃, 血圧 138/78 mmHg, 脈拍 65拍/分（洞調律）, SpO₂ 97% (room air)
血液検査
- WBC 6,500/μL, Hb 11.8 g/dL, Ht 35.5%, Plt 18.5万/μL
- TP 7.0 g/dL, Alb 4.0 g/dL
- AST 25 U/L, ALT 28 U/L, LDH 180 U/L, CK 80 U/L,
- BUN 25 mg/dL, Cr 1.4 mg/dL (eGFR 38 mL/min/1.73m²),
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 105 mEq/L,
- Glu 135 mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT 18.0秒, PT-INR 1.85, APTT 35.0秒
心電図
- 洞調律、心拍数 65/分、左室肥大所見 (ST-T変化なし)
胸部レントゲン
- 心胸郭比 55%、軽度の肺うっ血像
心臓超音波検査（TTE）
- 大動脈弁の高度石灰化と開放制限
- 最大血流速度4.0m/s
- 平均圧較差45mmHg
- 大動脈弁口面積0.60cm²
- indexed AVA約0.38cm²/m²
- 心室中隔厚13mm，左室後壁厚12mm
- LVEF 45％
- E/e’ 16
- 軽度僧帽弁逆流・三尖弁逆流
- TAPSE 18mm
心臓カテーテル検査
- 冠動脈：有意狭窄なし
- 左室拡張末期圧 (LVEDP): 18 mmHg
- 肺動脈圧 : 42/20 mmHg (mean 28 mmHg)
頸動脈エコー・MRA
- 両側内頸動脈に軽度プラーク認めるも，脳血管含め有意狭窄なし
呼吸機能検査
- VC 2.50L (%VC 95%), FEV1.0 1.80L (FEV1.0% 72%
TAVI計画CT
- 大動脈弁は三尖弁である．大動脈弁輪，大動脈基部，冠動脈起始部，胸腹部大動脈，腸骨大腿動脈を評価した．経大腿動脈アプローチが可能であり，冠動脈閉塞やアクセスを妨げる明らかな解剖学的問題はない．CKD G3bを考慮し，造影剤量は必要最小限とする計画とした．
＜治療方針：TAVI＞
- 症状を伴う高圧較差重症大動脈弁狭窄症であり，LVEFも45％に低下しているため，大動脈弁置換の適応と判断された．
- 心臓血管外科・循環器内科・麻酔科・腎臓内科などによるハートチームカンファレンスを実施．患者の併存疾患（CKD、DMなど）によるSAVR後の合併症リスク，患者の希望，および近年のエビデンスを考慮し，経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVI）の方針となった．理由は以下の通り．
- 全身麻酔下，経大腿動脈アプローチによりハイブリッド手術室で実施する．
TAVIを選択した理由
- 68歳であり，年齢だけで判断すればSAVRを優先して検討する患者である．ハートチームで，外科手術リスク，CKD，糖尿病，心機能，フレイル，解剖学的条件，予想余命，人工弁の長期耐久性，将来の冠動脈アクセスと再介入，患者の価値観を検討した．
- SAVRが標準的な選択肢となりうることと，若年でのTAVIには長期耐久性などの不確実性が残ることを説明したうえで，経大腿動脈アプローチが可能であり，患者が低侵襲治療を希望したことを含む個別判断により，TAVIを選択した．
Q1. 本患者のTAVI施行における麻酔管理上のリスクを評価し，ASA-PS分類を含めて述べてください．特に注意すべきリスク因子を3つ挙げ，本症例でTAVIが選択された理由にも触れてください．
- ASA-PSは3と判断します（3.5くらいかなぁ🤔）．
- 第一のリスクは，症候性重症AS，LVEF 45％，左室肥大・拡張能障害による血行動態破綻です．麻酔導入，rapid pacing，弁留置時に低血圧，心筋虚血，低心拍出を生じる可能性があります．
- 第二のリスクは，CKD G3bと糖尿病を背景とする術後AKIです．造影剤負荷だけでなく，低血圧，低心拍出，出血，輸血などを含めて管理します．
- 第三のリスクは，血管損傷・後腹膜出血，脳塞栓，冠動脈閉塞，弁輪破裂，心タンポナーデ，弁周囲逆流，伝導障害などのTAVI固有の合併症です．
- 本症例は68歳であり，年齢のみならSAVR寄りです．CKDと糖尿病だけでTAVIを選択したのではなく，外科リスク，解剖，将来の再介入，患者の希望などをハートチームで総合評価した結果としてTAVIが選択されています．
🔍 追加で聞かれたら
- 発作性心房細動について，最近の発作，塞栓症歴，ワルファリンの最終服用時刻，当日のPT-INRを確認します．
- 軽度肺高血圧と右室機能も，rapid pacing後や循環破綻時の回復に影響します．
- ASA-PSは手技そのものの危険度ではなく，麻酔前の患者の全身状態を分類するものです．
- LVEF 45％だけならASA3の例示に近いものの，本症例では症候性重症弁機能障害を重視してASA4と判断してもよいと思います．3.5があれば一番いいかも😅
補足・解説
ASA公式例では，中等度のLVEF低下はASA III，重症弁機能障害はASA IVに含まれます．
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