症例設定
【患者】
- 68歳女性．156cm，58kg（23.8）
【現病歴】
- 数ヶ月前より労作時呼吸困難（NYHA II度程度），易疲労感が出現し，増悪傾向のため近医受診．精査にて重症大動脈弁狭窄症と診断され，手術目的に当院紹介となった．
【既往歴】
- 高血圧症
- 2型糖尿病
- 発作性心房細動
- 慢性腎臓病（CKD G3bA1）
【服用中薬剤】
- ワルファリン2mg/日
- カンデサルタン8mg/日
- アムロジピン5mg/日
- メトホルミン1,000mg/日
🖥️【主な検査所見・身体所見など】
バイタルサイン
- 体温 36.5℃, 血圧 138/78 mmHg, 脈拍 65拍/分（洞調律）, SpO₂ 97%（room air）
血液検査
- WBC 6,500/μL, Hb 11.8 g/dL, Ht 35.5%, Plt 18.5万/μL
- TP 7.0 g/dL, Alb 4.0 g/dL
- BUN 25 mg/dL, Cr 1.4 mg/dL (eGFR 38 mL/min/1.73m²),
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 105 mEq/L,
- Glu 135 mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT 18.0秒, PT-INR 1.85, APTT 35.0秒
心電図
- 洞調律、心拍数 65/分、左室肥大所見（ST-T変化なし）
胸部レントゲン
- 心胸郭比 55%、軽度の肺うっ血像
心臓超音波検査（TTE）
- 大動脈弁：高度石灰化、開放制限著明
- 重症AS（Vmax 4.0 m/s, mPG 45 mmHg, AVA 0.60 cm² (indexed AVA 0.36 cm²/m²）
- 左室：壁肥厚あり（IVS 13mm, LVPW 12mm）, LVDd/Ds 50/35 mm, LVEF 45%（軽度低下）, E/e’ 16（拡張能障害あり）
- 軽度MR, TR認める以外著変なし
- 右室機能：TAPSE 18mm（正常下限）
心臓カテーテル検査
- 冠動脈：有意狭窄なし
- 左室拡張末期圧（LVEDP）: 18 mmHg
- 肺動脈圧 : 42/20 mmHg（mean 28 mmHg）
頸動脈エコー・MRA
- 両側内頸動脈に軽度プラーク認めるも，脳血管含め有意狭窄なし
呼吸機能検査
- VC 2.50L（%VC 95%）, FEV1.0 1.80L（FEV1.0% 72%）： 閉塞性換気障害なし
＜治療方針：開心術＞
- 症状を伴う高圧較差重症大動脈弁狭窄症で，LVEFも45％に低下しているため，大動脈弁置換の適応と判断された．
- ハートチームで，年齢，外科手術リスク，解剖学的条件，長期的な弁管理，予想余命，将来の再介入戦略，患者の希望を検討し，外科的大動脈弁置換術を行う方針となった．
開心術を選択した理由（※TAVIバージョンも別問題で掲載）
- 機械弁と生体弁の利点・欠点について説明したところ，患者は耐久性と将来の再介入回避を重視し，生涯にわたるワルファリン療法と定期的なPT-INR測定を受け入れたため，機械弁を選択した．
- 冠動脈に有意狭窄がないため，CABGは併施しない．
Q1. 大動脈弁狭窄症の重症度以外に，麻酔科として術前に評価・確認すべき項目を挙げてください．
- 第一に，心不全の程度と心予備能を評価します．NYHA分類，肺うっ血，LVEF，左室拡張能，右室機能，肺高血圧の程度を確認します．
- 第二に，冠動脈疾患，頸動脈・脳血管疾患，末梢動脈疾患など，全身の動脈硬化性病変を確認します．
- 第三に，CKD G3b，糖尿病，貧血，呼吸機能，感染徴候，栄養状態，フレイルを評価します．
- さらに，発作性心房細動の頻度，最近の発作，脳塞栓症歴，ワルファリンの最終服用時刻，PT-INR，周術期抗凝固計画を確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- LVEF 45％に加えて左室肥大と拡張能障害があり，麻酔導入時や人工心肺離脱時に前負荷変化の影響を受けやすいと考えます．
- CKDは術後AKI，薬剤蓄積，電解質異常のリスク因子です．
- 歯性感染を含む活動性感染の有無も，人工弁感染予防の観点から確認します．
- 頸動脈エコーや脳血管画像を全例にルーチンで追加するのではなく，既往や身体所見，全身性動脈硬化の程度に応じて選択します．
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