症例設定
【患者】
- 39歳女性．G1P0．妊娠37週1日．155cm，72kg（非妊娠時65kg）．BMI30
【現病歴】
- 2型糖尿病・妊娠高血圧症候群（重症，蛋白尿あり）で入院加療中．入院後より硫酸マグネシウム持続静注（負荷4g／15-20分→維持1g/時）およびニカルジピン持続静注（2-4mg/h）に変更．
- 本日朝より持続性頭痛（拍動性，視覚異常なし），昨夜より悪化．
- 胎児心拍数陣痛図で遅発一過性徐脈が出現し始めた．胎児機能不全の診断で緊急帝王切開が申し込まれた．
【既往歴】
- 妊娠高血圧症候群：妊娠32週から血圧上昇，妊娠35週から蛋白尿（+2）
- 2型糖尿病（妊娠前から，罹病期間5年）
【投与中薬剤】
- 妊娠前：シタグリプチン50mg/日 → 妊娠判明後に中止しインスリン療法へ変更
- 現在：超速効型インスリンアスパルト 朝4-昼6-夕6単位／持効型インスリン デテミル 8単位/眠前
- ニフェジピンCR徐放（20mg 1日3回）内服中 → 入院後ニカルジピン持続静注に切替
- 硫酸マグネシウム持続静注（前述）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧170/105mmHg，心拍数96/分，SpO₂ 98%（room air），体温 36.8℃
血液検査など
- Hb 10.8g/dL，Ht 33%，Plt 15.2万/μL，PT-INR 1.03，APTT 28秒
- AST 45U/L，ALT 38U/L，LDH 280U/L，Cre 0.78mg/dL，尿酸 6.5mg/dL
- 血糖値：132mg/dL（2時間前食後）
- 尿検査：蛋白（+3），糖（+），潜血（-）
画像検査など
- 12誘導心電図：洞性頻脈，左室肥大所見なし
- CTG：基線150〜160bpm，基線細変動減少，遅発一過性徐脈×3回/20分
身体所見
- 顔面・下肢に中等度浮腫あり 眼瞼結膜：蒼白なし，眼球結膜：黄染なし
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，甲状軟骨-オトガイ間距離 6.5cm
Q1. 本患者の周術期リスクを評価し，術前準備として重要な点を挙げてください．
- 重症HDP，硫酸マグネシウム投与中，既存の糖尿病，肥満のリスクを持つ緊急帝王切開．
- 重症高血圧から速やかに離脱させつつ，過度の降圧で子宮胎盤血流を落とさないようにします．
- HELLP・子癇・PRES・脳出血を念頭に，血小板・肝酵素・Cr・頭痛・視覚症状・反射を確認します．
- 硫酸マグネシウム投与による，非脱分極性筋弛緩薬の作用延長・呼吸抑制・子宮収縮抑制に注意します．
- 糖尿病に関して，血糖管理と新生児低血糖への備えます．
- 肥満・HDPでは気道確保困難への準備を行います．
- その他，動脈ライン・輸血準備・誤嚥対策・新生児科待機も行います．
🔍 追加で聞かれたら
▶ 重症HDP関連
- 重症域（≧160/110 mmHg）の離脱を優先，ニカルジピン・ヒドララジン・ラベタロール段階的に．
- HELLP増悪：肝酵素・血小板トレンド，頭痛悪化，蛋白尿，反射亢進をチェック．
- 観血的動脈ライン準備．
▶ 硫酸Mg併用関連
- 非脱分極性筋弛緩薬の作用増強・延長（TOFモニタ必須）．
- 子宮収縮抑制（産後出血リスク増）．
- 鎮静薬・吸入麻酔薬との相加作用（覚醒遅延の原因）．
- 目標血中濃度 4〜7 mEq/L，グルコン酸カルシウム準備．
▶ T2DM関連
- HbA1c評価，慢性合併症（網膜症・腎症・自律神経障害）評価．
- 詳細はQ2．
▶ 肥満・気道評価
- DAMカート準備（ビデオ喉頭鏡，ブジー，LMA，輪状甲状靭帯穿刺キット）．
- 区域麻酔時はエコーガイド準備．
▶ 緊急帝切としての一般準備
- 誤嚥対策：制酸薬（クエン酸Na 0.3M 30mL，静注H2拮抗薬・PPI），輪状軟骨圧迫の準備．
- 大量出血準備：交叉適合血，MTPプロトコル，子宮収縮薬（メチルエルゴはHDPで禁忌）．
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