📘【想定問題】緊急帝王切開
症例設定
【患者】
- 39歳女性．G1P0．妊娠37週1日．155cm，72kg（非妊娠時65kg）．BMI30
【現病歴】
- 妊娠高血圧症候群（重症，蛋白尿あり）で入院加療中．昨日から頭痛があり，本日朝から増悪している．子癇予防目的に硫酸マグネシウムが持続投与されている．
- 胎児心拍数陣痛図で基線細変動の減少と反復する遅発一過性徐脈を認め，胎児機能不全の診断で緊急帝王切開が申し込まれた．
【既往歴】
- 妊娠高血圧症候群：妊娠32週から血圧上昇，妊娠35週から蛋白尿（+2）
- 2型糖尿病（妊娠前から，罹病期間5年）
【投与中薬剤】
- 妊娠前：シタグリプチン50mg/日 → 妊娠判明後に中止しインスリン療法へ変更
- 現在：超速効型インスリンアスパルト 朝4-昼6-夕6単位／持効型インスリン デテミル 8単位/眠前
- ニフェジピンCR徐放（20mg 1日3回）内服中 → 入院後ニカルジピン持続静注に切替
- 硫酸マグネシウム持続静注（前述）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧170/105mmHg，心拍数96/分，SpO₂ 98%（room air），体温 36.8℃
血液検査など
- Hb 10.8g/dL，Ht 33%，Plt 15.2万/μL，PT-INR 1.03，APTT 28秒
- AST 45U/L，ALT 38U/L，LDH 280U/L，Cre 0.78mg/dL，尿酸 6.5mg/dL
- 血糖値：132mg/dL（2時間前食後）
- 尿検査：蛋白（+3），糖（+），潜血（-）
画像検査など
- 12誘導心電図：洞性頻脈，左室肥大所見なし
- CTG：基線150〜160bpm，基線細変動減少，遅発一過性徐脈×3回/20分
身体所見
- 顔面・下肢に中等度浮腫あり 眼瞼結膜：蒼白なし，眼球結膜：黄染なし
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，甲状軟骨-オトガイ間距離 6.5cm
Q1. 本患者の周術期リスクを評価し，術前準備として重要な点を挙げてください．
- 重症HDPに増悪する頭痛を伴っており，子癇，PRES，脳出血，HELLP症候群への進行を警戒します．血圧を再測定し，重症域高血圧が持続する場合は速やかに降圧します．血小板数，肝機能，腎機能，凝固系の推移と，頭痛，視覚異常，意識状態，上腹部痛などを確認します．
- 胎児機能不全の緊急度を産科医に確認し，区域麻酔を行う時間があるかを判断します．肥満，妊娠およびHDPに伴う気道浮腫を考慮し，ビデオ喉頭鏡を含む困難気道対応を準備します．
- 硫酸マグネシウムによる呼吸抑制と非脱分極性筋弛緩薬の作用増強，糖尿病による母体血糖異常と新生児低血糖にも注意します．
- 十分な静脈路，新生児蘇生体制，必要な血液製剤，誤嚥対策を準備します．HDPでは肺水腫を起こしやすいため，過剰輸液を避けます．観血的動脈圧測定は，血圧変動，緊急度，麻酔法を考慮して判断します．
🔍 追加で聞かれたら
▶ 重症HDP関連
- 収縮期血圧160mmHg以上または拡張期血圧110mmHg以上が反復して持続する場合は，速やかに降圧を開始します．
- 降圧目標は140~150/90~100mmHg未満を目安としますが，急激な降圧と過度の低血圧を避けます．
- 頭痛の性状，視覚異常，意識変容，腱反射亢進，心窩部痛・右季肋部痛を確認します．
- メチルエルゴメトリンは高血圧を増悪させるため使用しません．
▶ 硫酸Mg併用関連
- 呼吸数，SpO₂，腱反射，尿量，腎機能を確認します．
- 腎機能障害，乏尿，呼吸抑制，腱反射減弱などがあれば，高Mg血症を疑って血中Mg濃度を測定します．
- 全身麻酔となった場合は，非脱分極性筋弛緩薬の作用増強・遷延に注意します．
▶ 肥満・気道評価
- 体位を整え，ビデオ喉頭鏡，声門上器具，ブジー，前頸部アクセス器具を準備します．
- 区域麻酔穿刺が困難と予想される場合は，超音波による穿刺部位確認を考慮します．
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