📘【想定問題】小児扁桃摘出術
症例設定
【患者】
- 7歳男児．115cm，22kg（標準身長120〜125cm，標準体重24〜26kg）
【現病歴】
- 夜間のいびきと睡眠中の無呼吸，固形物の飲み込みにくさを主訴に小児耳鼻咽喉科を受診した．著明な口蓋扁桃肥大（Mackenzie分類Grade III）とアデノイド肥大を認め，口蓋扁桃摘出術およびアデノイド切除術が予定された．
【既往歴】
- ダウン症：日常生活動作は概ね自立．コミュニケーションは基本的な事項は可能．
- 反復性上気道感染（過去1年間に4回の抗菌薬治療を要する上気道感染歴）
- 重症閉塞性睡眠時無呼吸症候群（2週間前にポリソムノグラフィ検査実施）
- 心房中隔欠損（二次孔欠損，径5mm）．循環動態は安定
【服用中薬剤】
- 特になし（最近の上気道感染に対する抗菌薬は2週間前に終了）
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン：
- 血圧 102/58 mmHg
- 心拍数 95回/分
- 呼吸数 22回/分
- SpO2 94%（室内気）
- 体温 36.5℃
身体所見：
- 全身：ダウン症の特徴的顔貌（眼裂斜上，鼻根部扁平，舌突出傾向）
- 気道：Mallampati分類 III度，舌肥大，甲状軟骨-オトガイ間距離 5.0cm，開口制限なし
- 呼吸音：清，副雑音なし
検査所見：
- 血液検査：Hb 12.5 g/dL，Plt 28.0万/μL，WBC 6,500/μL，PT-INR 1.05，APTT 32秒
- 生化学：AST 28 U/L，ALT 24 U/L，BUN 12 mg/dL，Cr 0.4 mg/dL，Glu 88 mg/dL
- 胸部X線：心胸郭比 52%，肺野清明，肺血管陰影の軽度増強
- 心電図：洞調律，右軸偏位，不完全右脚ブロック
⏩【経過】
- 最近施行された終夜睡眠ポリグラフ検査で，重症の閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断されています．家族によると，学校でも日中にうとうとすることが多いとのことです．
Q1. 本症例における術前評価のポイントを説明してください．
- 睡眠検査のAHI，最低SpO₂，閉塞性・中枢性イベントの割合を確認し，OSAの重症度と術後の呼吸管理計画を立てます．
- ダウン症に伴う中顔面低形成，小さい口腔，相対的巨舌，筋緊張低下などを評価します．過去の麻酔記録があれば，マスク換気や気管挿管の難易度，使用した気管チューブ径，抜管後喘鳴の有無を確認します．
- 環軸椎不安定性を示唆する頸部痛，斜頸，歩行変化，四肢筋力低下，巧緻運動低下，腱反射亢進，膀胱直腸障害などの神経症状を確認します．既に画像異常が指摘されている場合は，画像所見と脊椎専門医の指示を確認します．
- ASDのシャント量，右心系負荷，肺高血圧の有無を心エコーで確認します．
- 第五に，直近の発熱，鼻汁，湿性咳嗽，喘鳴，活動性低下など，上気道炎や下気道感染を示唆する症状が残存していないかを確認します．
- 加えて，患児の理解度，協力性，保護者との分離への反応，覚醒下での静脈路確保が可能かを評価します．
🔍 追加で聞かれたら
- 覚醒時SpO₂が94％であるため，再測定し，普段の値，呼吸状態，低換気や肺高血圧を示唆する所見の有無を確認します．
- ダウン症では甲状腺機能異常を合併しやすいため，定期検査歴と最近の甲状腺機能を確認します．
- ASDがあるため，輸液回路内の気泡を十分に除去します．
- 重症OSAに該当する場合は，少なくとも一晩入院し，持続的SpO₂監視が可能な環境で管理する計画とします．監視場所は，夜間低酸素血症，CO₂貯留，覚醒時低酸素血症，肺高血圧，術後オピオイド必要量，施設の能力を踏まえて決定します．
🖥️【追加情報】
- 終夜睡眠ポリグラフ検査：AHI 12回/時，最低SpO₂ 82％，3％ODI 10回/時．呼吸イベントの96％が閉塞性，4％が中枢性であった．
- 心エコー：二次孔型ASD，欠損孔径5mm，Qp/Qs 1.4．右心系拡大および肺高血圧を認めない．
- 頸椎単純X線：環椎歯突起間距離（ADI）4.2mm．脊椎外科では，神経症状を認めず，数値だけでは臨床的に有意な不安定性を確定できないが，気道管理と手術体位では頸部中間位を保ち，過度の屈曲・伸展を避けるよう指示されている．
- 最終上気道炎後，1～2週間は発熱，鼻汁，咳嗽などを認めていない．
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