症例設定
【患者】
- 70歳男性．165cm，68kg（BMI 25.0）．
【現病歴】
- 10か月前に不安定狭心症を発症した．冠動脈造影でLAD#7に90％狭窄を認め，PCIが施行されDESが留置された．以後，アスピリンとクロピドグレルによるDAPTを継続している．
- 1か月前から労作時胸痛が増悪し，日常生活動作でも胸痛を認めるようになった（CCS III度）．冠動脈造影でLADのステント内再狭窄とLCX・RCA病変の進行を認めた．糖尿病を合併する三枝病変であり，再PCIよりもCABGが適切と判断された．
- クロピドグレルの休薬期間を確保したうえで，待機的にoff-pump CABGを行う方針となった．
【既往歴】
- 冠動脈疾患・PCI後
- 高血圧
- 2型糖尿病
- 慢性腎臓病（CKD G3b）
- 脂質異常症
- 喫煙歴：20本/日×50年．現在も喫煙中
【服用中薬剤】
- アスピリン100mg/日，
- クロピドグレル75mg/日
- アムロジピン5mg/日
- カンデサルタン8mg/日
- メトホルミン500mg/日
- エンパグリフロジン10mg/日
- アトルバスタチン10mg/日
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- BP 148/85mmHg，HR 76/分，SpO₂ 95%（室内気）
血液検査
- 血算：WBC 7,200/μL，Hb 13.2g/dL，Plt 22.8万/μL
- 生化学：BUN 28mg/dL，Cr 1.6mg/dL，Na 141mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 105mEq/L
- 凝固：PT-INR 1.05，APTT 32秒
- BNP 185pg/mL
- HbA1c 7.2%，血糖値 138mg/dL（空腹時）
- LDL-C 142mg/dL，HDL-C 42mg/dL，TG 168mg/dL
画像検査など
- 心エコー：LVEF 52％．前壁から側壁に軽度の局所壁運動低下を認める．左室拡張能は軽度低下している（E/e’ 12）．右室機能は保たれている．
- 胸部レントゲン：肺うっ血なし，CTR 54%
- 心電図：洞調律．V2〜V4で約1mmのST低下を認める．
- 呼吸機能検査：FEV1.0 2.4L（84%），FVC 3.0L（82%），FEV1.0% 80%
- 最近のCAG所見：LAD#7 90%再狭窄，LCX#11 80%狭窄，RCA#3 75%狭窄
【手術計画】
- Off-pump CABG 3枝（LITA→LAD，SVG→OM，SVG→PD）
Q1. 本患者の冠動脈疾患の危険因子を，修正可能な因子と修正困難な因子に分けて挙げてください．
- 本患者では複数の危険因子が重なっており，術後も禁煙，血圧・血糖・脂質管理を継続する必要があります．
🔵 修正可能な危険因子
- 高血圧
- 糖尿病
- 脂質異常症
- 喫煙
- （軽度肥満）
🔵 修正困難な因子・背景因子
- 高齢男性
- 慢性腎臓病 挙げられます．
🔍 追加で聞かれたら
- CKDは心血管イベントの危険因子であると同時に，周術期AKIのリスク因子でもあります．
- 喫煙中であるため，手術までの期間が短くても直ちに禁煙を開始し，術後の再喫煙防止まで指導します．
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