症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，65kg（BMI23.9）
【現病歴】
- 人間ドックで最大径約7cmの腎動脈下腹部大動脈瘤を指摘された．破裂リスクが高いと判断され，待機的に開腹人工血管置換術が予定された．
【既往歴】
- 2年前に労作性狭心症でPCI施行（左前下行枝に薬剤溶出性ステント留置）
- 2型糖尿病（15年前より）
- 高血圧症（20年前より）
- 脂質異常症
- 軽度COPD（%FEV1.0 65%）
【服用中薬剤】
- メトプロロール120mg／日
- ロサルタン50mg／日
- アトルバスタチン20mg／日
- アスピリン100mg／日
- クロピドグレル75mg／日
- エンパグリフロジン10mg／日
【主な検査データ・バイタルサインなど】
身体所見
- 血圧 148/85 mmHg，心拍数 76/分・整
- SpO2 96%（室内気）
- 呼吸数 16/分
- 心音：Ⅱ音亢進なし，Ⅲ音・Ⅳ音聴取せず，心尖部に収縮期雑音Levine Ⅱ/Ⅵ
- 呼吸音：両側下肺野で軽度の吸気性crackles聴取
- 腹部：拍動性腫瘤を触知，圧痛なし
- 四肢：両側下腿に軽度浮腫あり（+）
- 頸動脈：明らかな雑音なし
検査データ
- RBC: 320万/μL Hb: 9.8 g/dL WBC: 6500/μL 血小板: 20万/μL
- BUN: 32 mg/dL Cr: 1.8 mg/dL eGFR: 35 mL/min/1.73m²
- Na: 140 mEq/L K: 4.2 mEq/L
- PT-INR: 1.1 APTT: 32秒
- HbA1c: 8.2%
- BNP: 180 pg/mL
- 血液ガス（室内気）：pH 7.38，PaO₂ 75 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，HCO₃⁻ 25 mEq/L，BE -0.5
画像検査など
- 肺機能検査：FVC 3.2L（%FVC 85%），FEV1.0 2.1L（%FEV1.0 65%），FEV1.0% 65.6%
- 胸部X線：CTR 55%，肺うっ血所見なし，両側肺野に軽度の間質影あり
- 腹部超音波：最大径約7cmの腹部大動脈瘤，壁在血栓あり
- 頸部血管エコー：左内頚動脈に中等度狭窄あり
- 呼吸機能検査：%VC 85%，FEV1.0% 65%
- 24時間ホルター心電図：心室性期外収縮 1,200/日（2連発 15回/日）
Q1. 本症例で特に注意すべき主要な麻酔リスク因子と心合併症のリスク評価を行ってください．
- 現在進行中の心筋虚血，非代償性心不全，重症弁膜症，治療を要する不整脈など，評価・治療すべき活動性心疾患がないか確認します．胸痛，労作時呼吸困難，起座呼吸，失神の有無と，日常生活での運動耐容能を確認します．
- 本症例では，高リスク手術に加え，PCI後冠動脈疾患，CKD，糖尿病，貧血，COPD，左内頸動脈狭窄，心室性期外収縮があります．周術期心筋虚血・心不全，術後AKI，大量出血時の酸素運搬能低下，術後呼吸器合併症，脳虚血に注意します．
- RCRIでは，高リスク手術と虚血性心疾患が該当します．現在の狭心症状，硝酸薬使用，病的Q波，負荷検査陽性などの有無を確認します．
- Cr 1.8mg／dLは2.0mg／dL超の項目には該当せず，無症候性頸動脈狭窄も脳血管障害の項目には含めません．総合的には周術期心血管合併症リスクが上昇した症例です．
🔍 追加で聞かれたら
- 心雑音，crackles，下腿浮腫，BNP上昇があるため，術前心エコーで左室収縮・拡張機能，局所壁運動，弁膜症を確認します．
- 心室性期外収縮について，症状，12誘導心電図，電解質，虚血，構造的心疾患を評価します．心室性期外収縮の存在だけを理由に予防的抗不整脈薬を開始するわけではありません．
- 負荷心筋検査は全例に行うのではなく，運動耐容能が不良または不明で，検査結果が冠血行再建や手術方針の変更につながる場合に考慮します．
- 左内頸動脈狭窄があるため，術中は患者の通常血圧から大きく低下させず，脳灌流を維持します．
- Hb 9.8g／dLについては，鉄欠乏，腎性貧血，慢性出血などを評価し，手術までに可能な範囲で原因を治療します．
補足・解説
- 本症例では，心血管リスクだけでなく，術後AKI，呼吸器合併症，創感染，輸血の可能性を含めた総合評価が必要です．HbA1c高値だけを理由に一律に手術を延期するのではなく，約7cmのAAAを延期することによる破裂リスクとのバランスを取ります．
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