症例設定
【患者】
- 45歳女性．155cm，110kg（BMI45.8）
【現病歴】
- 2年前から月経時の出血量増加と腹痛を自覚。3ヶ月前の婦人科受診で多発子宮筋腫（最大径6cm）を指摘され、腹腔鏡下子宮筋腫核出術が予定された（砕石位＋頭低位での施行が見込まれる）。月経過多が持続している。
【既往歴】
- 高血圧（10年前から）：アムロジピン5mg/日内服中
- 2型糖尿病（5年前から）：HbA1c 7.5%，
- 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（3年前に診断）：夜間にひどいいびきあり，AHI 35，自宅でnasal CPAP（10cmH2O）使用中
- 非アルコール性脂肪肝（2年前から）
【服用中薬剤】
- アムロジピン5mg 1錠/日
- メトホルミン500mg 2錠/日
- セマグルチド 週1回 皮下注（GLP-1受容体作動薬／血糖・体重管理。維持量で増量期ではなく、悪心・嘔吐・腹満なし。予定手術日は通常の投与間隔上、最終投与から7日後にあたる）
- 月経痛時：ロキソプロフェン60mg 頓服
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン:
- 血圧：145/85 mmHg
- 心拍数：88/分，整
- 呼吸数：18/分
- SpO2：94%（室内気）
- 体温：36.5℃
身体所見:
- 呼吸音：両側下肺野で減弱あり
- 心音：整，心雑音なし
- 気道評価：Mallampatiスコア III度，開口制限なし，頸部の可動性良好，甲状軟骨-オトガイ間距離 6cm．頸部は短く太い
- 末梢静脈：軽度確保困難
血液検査：
- Hb 11.0 g/dL，Ht 33.0%，Plt 22.0×10^4/μL，WBC 6500/μL
- PT-INR 1.06，APTT 30秒
- BUN 18 mg/dL，Cr 0.85 mg/dL，eGFR 66 mL/min/1.73m²
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L
- AST 54 IU/L，ALT 65 IU/L，LDH 220 IU/L，ALP 240 IU/L，γ-GTP 75 IU/L
- 空腹時血糖 148 mg/dL，HbA1c 7.5%
動脈血ガス分析（室内気）：
- pH 7.38，PaO2 78 mmHg，PaCO2 44 mmHg，HCO3- 24 mEq/L，BE -0.5 mmol/L
画像検査など
- 心電図：洞調律，HR 87/分，軽度左室肥大所見
- 胸部X線：CTR 55%，肺野に明らかな異常陰影なし
- 肺機能検査：%VC 78%，FEV1.0% 76%
- 経胸壁心エコー：EF 65%，左室壁肥厚あり（中隔厚12mm），弁膜症なし，左房径軽度拡大
- 胸腹部CT：両下肺野に軽度無気肺，肝臓に脂肪肝所見あり
- 下肢静脈エコー：深部静脈血栓症の所見なし
- 腹部MRI：子宮体部に最大径6cm含む複数の筋腫，漿膜下から筋層内にかけて存在
追加の術前情報
- 妊娠反応：陰性
- 血液型：A型 RhD陽性，不規則抗体陰性
- 輸血準備：Type & Screen 施行済（出血量に応じ交差適合血を準備、施設方針に従う）
Q1. 本症例の麻酔において注意すべき点を挙げてください．
▶ 気道・呼吸
- 高度肥満（BMI 45.8😳）による困難気道・マスク換気困難、OSA（AHI 35）による術後上気道閉塞、気腹＋砕石位・頭低位による無気肺形成のリスクがあります。
▶ 血糖管理・誤嚥リスク
- 複数の血糖降下薬を内服中の周術期血糖管理と、肥満・GLP-1作動薬による誤嚥リスクです。
- 体位・VTEで、砕石位・頭低位・長時間手術による末梢神経障害と、高度肥満・骨盤手術によるVTE高リスクです。
- 出血・PBMで、子宮筋腫核出術は術中出血が問題となり得るため、月経過多による術前貧血・鉄欠乏の評価、輸血準備、PBMの観点からの術前最適化を行い、開腹移行や子宮摘出への変更可能性も外科側と共有します。
🔍 追加で聞かれたら
▶ 気道：Mallampati III・短く太い頸部・甲状オトガイ間距離6cm。ランプ位/頭高位、DAMカート、複数麻酔科医での導入を準備
▶ 呼吸：室内気SpO₂ 94%・PaO₂ 78・両下肺野減弱・CTで無気肺。FRC低下が基礎にある。PaCO₂ 44・HCO₃⁻ 24は明らかなOHS基準ではないが、肥満低換気（OHS）の可能性は念頭に置き、術後呼吸管理を慎重に
▶ 循環：高血圧・軽度LVH。気腹＋頭低位の血行動態変化に留意
▶ 出血・血液：Hb 11.0・月経過多・鉄欠乏傾向 → 術前鉄補充の検討、Type & Screen、出血時の対応準備
▶ 代謝・肝：T2DM、非アルコール性脂肪性肝疾患（AST/ALT軽度上昇）。肝代謝への配慮（ただしメタボ背景として軽く）
▶ 静脈路：末梢確保困難 → エコーガイド下で確実に確保
▶ 誤嚥：肥満＋GLP-1作動薬（胃排出遅延）→ リスクを層別化して対応（Q2参照）
▶ 補足・解説
- STOP-BANGは高得点が予想される。
- 頸部周囲径>40cmは挿管困難の予測因子。
- OSAと非アルコール性脂肪性肝疾患は病態的に関連し、いずれもインスリン抵抗性・肥満を背景に持つ。
| リスク | 主な懸念 | 対策の方向性 |
|---|---|---|
| 困難気道 | マスク換気・挿管困難 | 意識下ファイバー、DAMカート、応援 |
| OSA | 困難気道，術後上気道閉塞 | 抜管慎重、CPAP再開、オピオイド節約 |
| 気腹+頭低位 | 無気肺・コンプライアンス低下 | 肺保護換気、適切なPEEP、リクルートメント |
| 砕石位+長時間 | 末梢神経障害・コンパートメント | 圧迫除去、体位確認、定期観察 |
| 糖尿病 | 高血糖・正常血糖DKA・誤嚥 | 各薬剤の適切な休薬、血糖測定 |
| 術式（筋腫核出） | 術中出血・術前貧血 | PBM、鉄補充、輸血準備、開腹移行の共有 |
| 高度肥満 | VTE，困難気道 | 理学的予防＋薬物的予防の検討 |
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