📘【想定問題】大腿骨人工骨頭置換術
補足・解説
【患者】
- 68歳女性．155cm，45kg（BMI18.7）
【現病歴】
- 2年前に膵癌（Stage IV）と診断され，現在は肝，肺，骨への多発転移を認める．疼痛管理目的に緩和ケア病棟へ入院中である．
- オキシコドン徐放製剤120mg／日を定時内服し，突出痛時にはオキシコドン速放製剤20mg／回を使用している．速放製剤は1日最大5回まで使用可能とされている．デキサメタゾン4mg／日を内服している．
- 昨日，右大腿骨頸部の転移性骨病変による病的骨折を発症した．疼痛が増強して移乗も困難となったため，疼痛軽減と移動能力の維持を目的として，骨セメントを使用した人工骨頭置換術が予定された．
- 現在，内服は可能である．慢性腎機能障害を認めるが，入院前にはオキシコドンによる明らかな傾眠や呼吸抑制は認めていなかった．
【既往歴】
- 膵癌（Stage IV）、多発転移
- 糖尿病（インスリン療法中、HbA1c 7.2%）
- 高血圧（アムロジピン5 mg/日内服中）
- 慢性腎機能障害
【投薬内容】
- オキシコドン徐放錠：120 mg/日
- オキシコドン速放剤：20mg/日（1日最大5回まで）
- デキサメタゾン：4 mg/日
- アムロジピン：5 mg/日
- インスリン グラルギン 12単位/日
- インスリン リスプロ 食前4〜6単位
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 128/74 mmHg
- 心拍数 86回/分・整
- SpO₂ 94%（室内気）
- 体温 36.7℃
- 呼吸数 18回/分
検査データ：
- WBC 5,800/μL，RBC 285万/μL，Hb 9.2 g/dL，Ht 28.0%，Plt 13.2万/μL
- PT-INR 1.15，APTT 32秒
- TP 6.2 g/dL，Alb 2.7 g/dL，
- T-Bil 0.8 mg/dL，AST 42 IU/L，ALT 38 IU/L， ALP 380 IU/L，LDH 250 IU/L，
- BUN 32 mg/dL，Cr 1.5 mg/dL，eGFR 35 mL/分/1.73m²，
- Na 138 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 10.8 mg/dL
- Glu 132 mg/dL
血液ガス分析（室内気）：
- pH 7.40，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 40 mmHg， HCO₃⁻ 24 mEq/L，BE 0.0 mEq/L，Lactate 1.5 mmol/L
心機能検査：
- 心エコー： EF 60%，壁運動異常なし．軽度の僧帽弁閉鎖不全．
- 心電図： 洞調律，HR 86/分．非特異的ST-T変化あり．
- NT-proBNP： 340 pg/mL
呼吸機能検査：
- %VC 75%，FEV1.0% 68%（軽度混合性障害）
画像所見：
- 胸部X線： CTR 52%，両側少量胸水あり，両肺野に多発小結節影
- 胸部CT： 両側少量胸水，両肺に多発結節影（最大径15mm）あり，肝右葉に低吸収域あり（転移性病変）
- 骨シンチグラフィ： 大腿骨転子部に強い集積あり，脊椎多発集積あり
- 大腿骨X線： 右大腿骨転子部に溶骨性変化を伴う病的骨折あり
特記すべき身体所見：
- 右大腿部の疼痛あり，安静時NRS 6/10，動作時NRS 9/10
- Performance Status：3（日中の50%以上は臥床）
- 全身の浮腫は軽度
- 呼吸音：両側下肺野で減弱
- 腹部：平坦・軟，明らかな腫瘤は触知せず
- 神経学的所見：特記事項なし
- 右下肢：牽引固定中
Q1. 本患者における周術期および麻酔管理上の問題点と，術前に行う対応を説明してください．
- 最初に，この手術は癌の根治ではなく，病的骨折による疼痛軽減と，座位・移乗などの機能維持を目的とする手術であることを確認します．期待できる利益，周術期合併症，患者が許容する治療範囲を，本人，家族，外科，緩和ケアチームで共有します．
- 身体的問題として，ASA-PS 3，低栄養，貧血，CKD G3b，肺転移と両側胸水，軽度低酸素血症，インスリン治療中の糖尿病，高用量オピオイド使用，ステロイド内服があります．術後の呼吸抑制，感染，創傷治癒遅延，褥瘡，VTE，血糖変動に注意します．
- 脱水があれば心肺状態に注意して補正しますが，過剰輸液は避けます．
- 人工骨頭置換術では出血に加え，骨髄腔操作や骨セメント挿入に伴うBCISに備えます．循環作動薬，酸素化・換気・血圧の監視計画，輸血準備を確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- Hb 9.2g / dLのみを理由に術前輸血を一律には行わず，症状，循環状態，予想出血量を踏まえて判断します．
- VTEリスクが高いため，機械的予防と薬物的予防の開始時期を，出血リスクや麻酔方法と合わせて計画します．
- デキサメタゾンの投与期間を確認します．長期使用であればHPA軸抑制を想定し，通常量を中断せず，経口不能時には非経口で投与します．追加補充は投与期間，手術侵襲，循環動態に応じて個別化します．
- 血糖を反復測定し，インスリンを調整します．
- Ca 10.8mg/dLはAlb 2.7g/dLを考慮すると高値となる可能性があります．Payne式では補正Caは約12.1mg/dLですが，補正式には限界があるため，症状，経時変化，腎機能，心電図を確認し，可能ならイオン化Caで再評価します．
補足・解説
- Payne式は，補正Ca＝実測Ca－Alb＋4として算出します．本症例では12.1mg/dLですが，低アルブミン血症や全身状態不良例では補正総Caとイオン化Caが一致しないことがあります．治療の緊急度を補正値だけで決めてはいけません．
- 本症例は少なくとも重症高Ca血症の基準である14mg/dL超ではありません．カルシトニンを含む迅速な薬物治療を定型的に開始せず，再検，症状，容量状態，イオン化Ca，腎機能，既治療を確認します．抗骨吸収薬の選択は，国内適応を確認したうえで腫瘍内科・緩和ケアチームと判断します．
- デキサメタゾンについては，投与期間が3〜4週間以上であればHPA軸抑制を考慮します．全身麻酔・区域麻酔下の手術や長時間の経口不能では，非経口ステロイドによる補充が必要となり得ますが，画一的な高用量投与は行いません．
Q2. 術前の疼痛管理について，どのような点に注意しますか？
- 病的骨折による急性痛と，もともとの癌性疼痛を分けて評価します．安静時痛，体動時痛，突出痛，直近の速放製剤使用回数，眠気，悪心，便秘，呼吸状態を確認します．
- 定時オキシコドンは中断せず継続します．絶食などで内服できない場合は，等鎮痛換算を参考に別経路へ変更し，離脱症状を防ぎます．ただし，年齢，全身状態，CKD，併用鎮静薬を考慮して調整します．
- 牽引固定や体位調整を行い，アセトアミノフェンと末梢神経ブロックを組み合わせます．NSAIDsは腎機能障害があるため，利益が上回る場合に限定して慎重に判断します．
🔍 追加で聞かれたら
- オピオイド耐性があっても，呼吸抑制に対する耐性が十分とは限りません．
- 大腿神経ブロックや腸骨筋膜下ブロックなどを検討します．
- 鎮静作用をもつ鎮痛補助薬を安易に追加せず，術後傾眠リスクを考慮します．
- 病的骨折を固定することで局所の体動時痛は軽減しても，癌性疼痛自体は残存すると説明します．
補足・解説
- 国内電子添付文書では，オキシコドン速放製剤のレスキュー1回量は，定時経口オキシコドン1日量の1/8〜1/4とされています．120mg/日では15〜30mg/回となるため，現在の20mg/回は範囲内です．ただし，使用回数が増加する場合は，基礎疼痛，病的骨折痛，鎮痛計画を再評価します．
- 腎機能障害ではオキシコドンの排泄が遅延し，副作用が増強する可能性があります．術前に副作用がなかった場合でも，麻酔薬，追加オピオイド，低栄養，術後の腎機能変化が重なるため，追加投与は慎重に行います．
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