症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，62kg（BMI22.8）
【現病歴】
- 10年前より狭心症と診断されている．
- 最近，労作時胸痛が増悪し，当院循環器内科を受診した．冠動脈造影でLAD，LCx，RCAに高度狭窄を伴う三枝病変を認め，OPCABの方針となった．
- 糖尿病性腎症による慢性腎臓病があり，腎機能は悪化傾向である．維持透析はまだ開始されていないが，将来的な腎代替療法導入が検討されている．
【既往歴】
- 糖尿病
- 糖尿病性腎症による慢性腎臓病
- 高血圧症
- 脂質異常症
- 狭心症
- 喫煙歴：40本/日×40年，現在は禁煙中
【服用中薬剤】
- アスピリン 100 mg/日
- カルベジロール 10 mg/日
- アムロジピン 5 mg/日
- インスリン グラルギン 12単位/日
- アトルバスタチン 10 mg/日
- 炭酸ランタン 750 mg/日
- カルシトリオール 0.25 μg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
- WBC 6,800/μL，Hb 10.5 g/dL，Plt 18.5万/μL
- PT-INR 1.05，APTT 32秒
- BUN 85 mg/dL，Cr 4.8 mg/dL，eGFR 14 mL/min/1.73 m²
- 尿蛋白3＋
- Na 138 mEq/L，K 5.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L
- 血糖156 mg/dL，HbA1c 7.8%
- 心エコー：LVEF 45%，左室肥大，前壁の局所壁運動異常
- 心電図：洞調律，左室肥大，V2–4でST低下
- 胸部X線：CTR 64%，軽度肺うっ血
🖥️【手術室入室時所見】
- 意識清明
- 血圧135/85 mmHg
- 心拍数78/分
- SpO₂ 95%（鼻カニュラ2 L/分）
- 体温36.5℃
- 呼吸数18回/分
Q1. 本症例の主な術前問題点を4つ挙げ，それぞれへの対応を述べてください．
🔵 問題点
- ①高度三枝病変による心筋虚血リスク
- ②LVEF低下と肺うっ血を伴う心機能低下
- ③透析未導入CKD G5と軽度高カリウム血症
- ④糖尿病です．
🔵 対応
- 心筋虚血に対しては，頻脈，著しい血圧変動，低酸素血症，貧血の進行を避けます．
- 心機能低下に対しては，循環血液量不足と過剰輸液の両方を避け，心エコーを用いて管理します．虚血の評価と合わせて，術中はTEEをモニタリングします．
- CKDについては，カリウム，酸塩基平衡，体液量，尿量，尿毒症症状を再評価し，腎臓内科と腎代替療法の必要性を協議します．
- 糖尿病については，低血糖と著明な高血糖を避けて管理します．目標血糖は140〜180 mg/dL程度で．
🔍 追加で聞かれたら
- 術前心電図と心エコー所見をベースラインとして確認する
- アスピリンの最終内服日と周術期の継続方針を外科・循環器内科と確認する
- 安静時呼吸困難，起座呼吸，末梢浮腫などの心不全症状を確認する
- カリウム値を再検し，心電図変化の有無を確認する
- 腎機能に応じて薬剤の投与量・投与間隔を調整する
- Hb 10.5 g/dLの貧血について，出血量，心筋虚血，酸素需給を踏まえて輸血を準備する
- 長期喫煙歴に伴う呼吸器合併症にも注意する
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