症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，62kg（BMI22.8）
【現病歴】
- 10年前より狭心症と診断されている．最近，労作時胸痛が増悪し，当院循環器内科を受診．
- 冠動脈造影で三枝病変（LAD#7 99%、 LCx#11 90%、RCA#2 90%狭窄）を認め，OPCABの方針となった．
- 糖尿病で加療中．腎機能の悪化傾向があり，今後血液透析導入が 検討されている（術後に右前腕で内シャント造設予定）．
【既往歴】
- 糖尿病（30年前から）：糖尿病性腎症による慢性腎機能障害
- 高血圧症，脂質異常症
- 狭心症（10年前から）
- 喫煙歴：40本/日×40年（現在禁煙中）
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg/日
- カルベジロール 10mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- インスリン グラルギン 12単位/日
- アトルバスタチン 10mg/日
- 炭酸ランタン 750mg/日
- カルシトリオール 0.25μg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
- WBC：6,800/μL，RBC：345万/μL，Hb：10.5 g/dL，Plt：18.5万/μL
- PT-INR：1.05，APTT：32秒
- BUN：85 mg/dL，Cr：4.8 mg/dL，eGFR：14 mL/min/1.73m²，蛋白尿（3＋）
- Na：138 mEq/L，K：5.2 mEq/L，Cl：102 mEq/L，Ca：8.4 mg/dL，P：5.8 mg/dL
- 血糖：156 mg/dL，HbA1c：7.8%
- 心エコー：EF 45%，LVH+，前壁の局所壁運動異常+
- 心電図：洞調律，LVH+，V2-4のST低下
- 胸部X線：CTR 64%，軽度肺うっ血あり
- 頸動脈エコー：両側軽度プラーク，有意狭窄なし
- 呼吸機能検査：%VC 88%、FEV1.0% 65%（軽度閉塞性換気障害）
🖥️【手術室入室時所見】
- 意識：清明
- 血圧：135/85 mmHg，心拍数：78/分
- SpO₂：95%（鼻カニュラ2L/分）
- 体温：36.5℃
- 呼吸数：18回/分
Q. 本症例の術前問題点を4つ挙げ，それぞれへの対応を具体的に述べてください．
🔵 心筋虚血リスク（三枝病変）
- 術前心電図・心エコーでベースラインを確認．
- 導入から覚醒まで，頻脈・血圧変動・貧血を慎重に回避．
- 観血的動脈圧モニタリング，TEEを使用し，心筋虚血の早期発見に努めます．
- アスピリンは継続．P2Y12阻害薬（クロピドグレル等）の併用がないか確認し，内服中であれば最終内服日と出血リスクを外科a循環器と協議します．
🔵 心機能低下と心不全傾向（EF 45%，CTR 64%，肺うっ血）
- 適切な前負荷管理，過剰輸液を回避します．
- TEEで継時的に心機能を評価し，必要に応じてカテコラミン（ノルアドレナリン，ドブタミン）を使用します．
- PDE Ⅲ阻害薬は腎機能低下例では蓄積に注意し，少量から慎重に使用します．
- 心不全傾向には，術前から循環器内科・腎臓内科と協議し，必要に応じて一時的な血液浄化導入も検討します．
🔵 末期腎不全（CKD G5，eGFR 14，透析未導入）と電解質・酸塩基平衡異常
- 術前から腎臓内科にコンサルトし，体液過剰・高K血症・代謝性アシドーシス・尿毒症症状の有無を評価します．
- 未導入例でも，肺うっ血・高K血症・アシドーシス・体液管理困難があれば一時的血液浄化導入を検討します．
- 冠動脈造影後の造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）の影響にも注意し，尿量・K・アシドーシスの推移を確認します．
- 術後のCHDF導入に備えてアクセス・抗凝固・ICU管理を事前に相談します．
- 術中はカリウムフリー輸液を使用，腎排泄薬剤（モルヒネ、NSAIDs）を回避します．
- 動脈ラインは将来のシャント造設予定肢（右前腕）を避け，左橈骨動脈を選択するのが無難です．
🔵 糖尿病（HbA1c 7.8%）
- 術前血糖を確認し，術中は1〜2時間ごとに血糖測定．高血糖（＞180 mg/dL）にはインスリン少量単回投与や，持続投与で対応します．
- 目標血糖は140〜180 mg/dL．低血糖を回避します．
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