📘【想定問題】腰椎椎弓切除術
症例設定
【患者】
- 73歳男性．163cm，68kg（BMI25.6）
【現病歴】
- 3か月前からの腰痛と間欠性跛行を主訴に整形外科を受診した．1週間前から38.5℃の発熱があり，両下肢のしびれと筋力低下（MMT 3／5）が出現した．MRIでL2-3レベルの硬膜外膿瘍と脊柱管狭窄を認め，緊急腰椎椎弓切除術・ドレナージが予定された．
【既往歴】
- 関節リウマチ（20年前から）：メトトレキサート 8mg/週，プレドニゾロン 5mg/日
- 高血圧：アムロジピン 5mg/日，オルメサルタン 20mg/日
- 2型糖尿病：メトホルミン 1000mg/日，HbA1c 7.4%
- 深部静脈血栓症（6ヶ月前）：エドキサバン 30mg/日
【主な検査データ・バイタルサイン等】
バイタルサイン：BP 148/85mmHg，HR 92/分，SpO₂ 95%（room air），BT 38.8℃，RR 20/分
身体所見：
- 気道評価：開口1横指，頸椎可動域制限あり（前屈20°，後屈10°），Mallampati分類III度
- 両側手指の変形（スワンネック変形，尺側偏位）あり
- 右下肢の腫脹・発赤あり，足背動脈触知可能
- 両下肢筋力低下（MMT 3/5），両下肢遠位の感覚鈍麻
検査所見：
- WBC 14,800/μL，Hb 10.8g/dL，Plt 21.2万/μL
- AST 28U/L，ALT 32U/L
- BUN 22mg/dL，Cr 0.88mg/dL，
- Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 102mEq/L，Glu 186mg/dL
- PT-INR 1.12，APTT 34秒，D-dimer 1.8μg/mL
- CRP 19.8mg/dL，プロカルシトニン 1.2ng/mL
画像所見：
- 12誘導心電図：洞調律，左室肥大所見
- 胸部X線：CTR 54%，肺野に明らかな浸潤影なし
- 腰椎MRI：L2-3レベルに硬膜外膿瘍を疑う所見，同部位での脊柱管狭窄あり
- 頸椎X線：歯突起間距離間隙 4mm，AAS（環軸椎亜脱臼）軽度あり
- 下肢静脈エコー：右膝窩静脈に血栓の残存あり，完全閉塞なし
Q1. 本症例の術前評価で重要な項目を挙げてください．
- 最優先は，硬膜外膿瘍による神経障害の進行度と，敗血症・臓器障害の評価です．下肢筋力・感覚，鞍部感覚，膀胱直腸障害を記録し，血液培養，抗菌薬投与状況，乳酸，呼吸・循環・腎機能を確認します．神経障害が進行しているため，追加検査のために緊急除圧を不必要に遅らせてはいけません．
- 次に，RAによる開口制限，頸椎可動域制限，環軸椎不安定性，嗄声・喘鳴などの輪状披裂関節病変を評価し，意識下気管挿管を準備します．
- エドキサバンについては，適応，用量，最終内服時刻，腎機能，併用薬を確認します．PT-INRやAPTTが正常でも残存抗凝固作用は否定できません．残存DVTの進展やPEを疑う症状も確認します．
- メトホルミンは中止し，血糖，腎機能，乳酸，酸塩基平衡を評価します．プレドニゾロンは常用量を継続し，長期投与と手術侵襲を踏まえて，経口不能時には静注薬へ置換するとともに周術期のステロイドカバーを行います．具体的な投与法は施設手順に従います．
🔍 追加で聞かれたら
- 血液培養は，抗菌薬投与を大きく遅らせない範囲で採取します．
- 血算，血液型・不規則抗体，フィブリノゲンなどを確認し，出血に備えます．
- 右下肢の疼痛・腫脹の変化，胸痛，呼吸困難，低酸素の有無を確認します．
- メトトレキサートの継続可否は，重症感染症であることを踏まえ，整形外科・感染症科・リウマチ科と協議します．
- 頸髄症状または高度不安定性が疑われれば追加画像を検討しますが，腰椎除圧を不必要に遅らせてはいけません．
補足・解説
- エドキサバンの通常の凝固検査は薬効モニタリング指標にはならず，正常PT-INR・APTTのみで残存作用を除外できません．
- メトホルミンは国内添付文書上，重症感染症および手術前後では投与不適です．
- プレドニゾロン5mg / 日の長期内服はHPA軸抑制の可能性があり，全身麻酔や中等度以上の侵襲では非経口的なストレス用量補充が必要です．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．