症例設定
【患者】
- 68歳女性．158cm，82kg（BMI32.8）
【現病歴】
- 数か月前から右難聴，耳鳴，歩行時のふらつきを自覚していた．2週間前から朝方に強い頭痛と嘔気が増悪し，過去2日間で2回嘔吐したため受診した．
- 頭部MRIで右小脳橋角部に4cm大の腫瘤を認め，第四脳室および脳幹を圧迫し，軽度の水頭症を伴っていた．小脳橋角部腫瘍摘出術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧：10年前から内服治療中
- 2型糖尿病：8年前から内服治療中
- 心房細動：5年前から内服治療中
- 腰椎椎間板ヘルニア：3年前（保存的加療）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 10mg/日
- カンデサルタン 8mg/日
- メトホルミン 1000mg/日
- リナグリプチン 5mg/日
- アピキサバン 5mg×2回/日
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 154/92 mmHg
- 心拍数 88/分，不整
- 呼吸数 16/分
- SpO₂ 96%（室内気）
- 体温 36.8℃
血液検査
- Hb 11.8 g/dL, WBC 7,800 /μL, Plt 16.8万/μL
- PT-INR 1.2, APTT 32秒
- Na 138 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 104 mEq/L
- BUN 18 mg/dL, Cr 0.92 mg/dL, eGFR 58 mL/min/1.73m²
- 空腹時血糖 142 mg/dL, HbA1c 7.2%
- AST 28 IU/L, ALT 32 IU/L
画像検査など
- 12誘導心電図：心房細動，心拍数85/分，特記すべきST-T変化なし
- 胸部X線：CTR 54%，肺うっ血所見なし，肺野清明
- 頭部MRI：右小脳橋角部に4cm大の造影効果を伴う腫瘤あり．T2強調画像で高信号．周囲の浮腫と第四脳室の圧排を認める．脳幹への圧迫所見あり．
- 頭部CT：腫瘍による軽度の水頭症所見あり．
身体所見
- 意識レベル：GCS E4V5M6
- 神経学的所見：右側聴力低下，右顔面感覚鈍麻，小脳失調（測定障害，歩行時ふらつき）
- 気道評価：Mallampati分類 II，開口制限なし，頸部後屈制限なし
Q1. 本症例の麻酔管理上，特に重要な問題点を3つ挙げ，それぞれの理由を説明してください．
- 第一に，後頭蓋窩腫瘍による頭蓋内圧亢進と脳幹圧迫です．第四脳室圧排と水頭症を伴っているため，低酸素血症，高二酸化炭素血症，著しい血圧低下を避け，脳灌流を維持します．
- 第二に，心房細動に対するアピキサバン内服です．頭蓋内手術は出血の影響が極めて大きいため，最終内服時刻，腎機能，休薬期間を確認します．休薬に伴う血栓塞栓リスクと，術後再開による頭蓋内出血リスクの双方を考慮します．
- 第三に，肥満患者に対するパークベンチ位での長時間手術です．換気障害，気道浮腫，圧迫・末梢神経障害，頸静脈還流障害，静脈空気塞栓に注意します．
🔍 追加で聞かれたら
- 術前の神経学的所見を記録し，術後評価の基準とします．
- 換気は正常二酸化炭素分圧を基本とし，切迫ヘルニアなど緊急に頭蓋内圧を低下させる必要がある場合を除き，予防的な過換気を継続しません．
- 糖尿病，高血圧，心房細動の管理も必要ですが，中心軸は頭蓋内圧，抗凝固薬，体位です．
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