📘【想定問題】腹腔鏡下胆嚢摘出術
症例設定
【患者】
- 75歳男性．身長170 cm，体重75 kg（BMI 26）．
【現病歴】
- 2か月前から食後の心窩部痛を自覚していた．1週間前，脂肪分の多い食事後に強い右季肋部痛が出現し，近医を受診した．腹部超音波検査で胆石を指摘され，当院外科に紹介された．症状が持続しており，腹腔鏡下胆嚢摘出術が予定された．
【既往歴】
- 2型糖尿病（SGLT2阻害薬エンパグリフロジン10mg/日，メトホルミン500mg 分2）
- 高血圧（オルメサルタン20mg/日，アムロジピン5mg/日）
- 喫煙歴：15本/日×50年間（禁煙指示が出されたが継続中😡）
- アレルギー歴：特記事項なし
- 手術歴：なし
【主な検査所見・バイタルサイン】
全身状態・身体所見
- 易疲労感あり．階段は昇降可能だが，すぐに息切れあり（METS 3-4程度）
- 聴診で両側に乾性ラ音を聴取
バイタルサイン
- 血圧 138/85 mmHg，心拍数 78/分・整, 呼吸数 18/分 SpO₂ 95％（room air）体温36.5℃
呼吸機能検査
- FEV1.0% 48%，%VC 95%，FEV1.0 1.42L
画像検査など
- 胸部レントゲン：肺の過膨張，横隔膜平坦化，肺野透過性亢進（樽状胸郭）
- 胸部CT：両側とも気腫状変化．左上葉に5cm，右上葉に小さなブラを複数認める．肺炎像なし．
- 心電図：正常洞調律，軽度左室肥大所見
- 心エコー：左室駆出率 55%，下壁軽度運動低下，弁膜症なし
- 腹部エコー：胆嚢内に複数の結石あり，胆嚢壁肥厚（4.2mm），胆管拡張なし
- 腹部CT：胆嚢壁の軽度肥厚，周囲脂肪織濃度上昇なし，総胆管径 7mm
採血データなど
- WBC 6,500 /μL，Hb 14.2 g/dL，Plt 23.8 ×10⁴/μL
- AST 82 U/L，ALT 85 U/L，ALP 298 U/L，γ-GTP 132 U/L，T-Bil 1.1 mg/dL
- BUN 15 mg/dL，Cr 1.2 mg/dL，eGFR 48 mL/min/1.73m²
- HbA1c 7.2%，空腹時血糖 145 mg/dL
- Na 141 mEq/L，K 4.1 mEq/L，Cl 105 mEq/L
- PT 11.2 秒，PT-INR 1.02，APTT 31.5 秒
- 血液ガス（room air）：pH 7.38，PaO₂ 80 Torr，PaCO₂ 48 Torr，HCO₃⁻ 26 mEq/L，BE +1.8
Q1. この患者の術前リスクを評価してください．ASA-PS分類，呼吸機能の解釈，追加評価，周術期心血管イベントリスクについて説明してください．
- ASA-PSはIIIと評価します．閉塞性換気障害，労作時呼吸困難，喫煙継続，肺気腫と肺ブラがあり，機能制限を伴う全身性疾患があるためです．
- 呼吸機能検査では，FEV₁／FVC 48％，％VC 95％であり，高度な閉塞性換気障害を認めます．
- 高齢，喫煙継続，運動耐容能低下，乾性ラ音，気腫性変化，両側肺ブラがあり，術後肺合併症リスクは高いと考えます．急性増悪，呼吸器感染，喀痰増加の有無，吸入薬の使用状況を確認し，必要に応じて呼吸器内科に相談して治療を最適化します．
- 禁煙は直ちに開始し，深呼吸，排痰法などの呼吸訓練を行います．急性増悪や呼吸器感染があれば，待機手術を延期します．
- 心血管評価では，不安定狭心症，急性心不全，重症不整脈などの活動性心疾患がないことを確認します．RCRIでは腹腔内手術の1点で，既知の虚血性心疾患，心不全，脳血管障害，インスリン治療，Cr 2.0 mg／dL以上はありません．ただし，下壁運動低下が新規所見か，無症候性心筋梗塞を示唆しないかを確認します．BNP，トロポニン，負荷検査は一律に追加せず，総合的に心血管リスクが上昇しており，結果が手術延期，治療，術後監視計画を変える場合に考慮します．
🔍 追加で聞かれたら
- PaCO₂ 48 mmHgは軽度高値ですが，HCO₃⁻ 26 mEq／L，BE ＋1.8 mEq／Lであり，慢性CO₂貯留とまでは断定できません．過去の血液ガスや臨床経過を確認します（いや，まぁ慢性貯留なんだろうけど）．
- COPDの診断確認や治療方針決定が必要な場合は，気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーを考慮します．気管支拡張薬反応は，気流閉塞の重症度判定のために一律に行うのではなく，喘息や可逆性気流制限の併存が疑われ，治療方針に影響する場合に評価します．
- 6分間歩行試験や心肺運動負荷試験は，非胸部手術のルーチン検査ではありません．機能的能力が不明で，その結果が手術時期や術後管理を変える場合に考慮します．
- Hugh-Jones分類には平地歩行速度や休止距離の情報が必要であり，本症例の記載だけから一定の度数は判断できません．
- 心エコーはすでに施行されています．下壁運動低下について，既往心筋梗塞，狭心症状，過去の心エコー所見を確認します．
補足・解説
- 気管支拡張薬投与後の値か不明で，％予測FEV₁も示されていないため，COPDの確定診断や気流閉塞の重症度分類まではできません．また，FEV₁の絶対値だけで術後肺合併症リスクや手術可否は判断できません．
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