症例設定
【患者】
- 35歳女性．妊娠37週2日．162cm，72kg（BMI27.3）
【現病歴】
- 2回の帝王切開歴あり．5年前に抗リン脂質抗体症候群（APS）と診断され，3年前に左下肢深部静脈血栓症（DVT）を発症している．これまで肺塞栓症などの重篤な血栓症の既往はない．
- 今回の妊娠経過は概ね順調．今回3回目の選択的帝王切開の予定で入院となった．
【既往歴】
- 抗リン脂質抗体症候群（APS）：現在の妊娠期間中は低用量アスピリン（LDA）100mg/日（28週0日に終了）と予防的投与量の低分子ヘパリン（エノキサパリン40mg/日皮下注）を使用している．抗カルジオリピン抗体，ループスアンチコアグラント，抗β2GPI抗体すべて陽性（triple positivity）．
- 幼少期にペニシリンによる重度のアレルギー反応（全身性発疹およびアナフィラキシー）．過去2回の帝王切開では局所麻酔薬に対するアレルギーは認めず，脊髄くも膜下麻酔で安全に施行している．
【使用中薬剤】
- 妊娠中はLDA 100 mg/日を内服していたが28週で中止．
- APS既往VTEに対する妊娠中抗凝固として， エノキサパリン 1 mg/kg × 2回/日（約72 mg × 2回/日）皮下注の治療量LMWHを継続中．
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧: 120/80 mmHg
- 心拍数: 80 bpm
- 呼吸数: 18回/分
- SpO2: 98%（室内気）
- 体温: 36.8℃
血液検査
- RBC: 380万/μL, WBC: 9,800 /μL, Hb: 11.2 g/dL, Ht: 34.1%, Plt: 22万 /μL
- PT-INR: 1.1, APTT: 32秒（対照31秒）, D-dimer: 1.8 μg/mL
- GPL陽性，LA陽性，抗β2GPI抗体陽性
生化学検査
- AST: 22 IU/L, ALT: 18 IU/L, LDH: 220 IU/L, ALP: 300 IU/L, γ-GTP: 25 IU/L
- BUN: 12 mg/dL, Cr: 0.6 mg/dL
- Na: 138 mEq/L, K: 4.0 mEq/L, Cl: 104 mEq/L
- Glu: 90 mg/dL, HbA1c: 5.4%
胎児エコー
- 推定胎児体重: 2,800g
- 胎盤: 子宮後壁付着，位置異常なし
- 羊水量: 正常
- 胎児心拍: 140bpm，心拍変動正常
下肢静脈エコー
- 両下肢に急性血栓像なし．左下肢に陳旧性所見
その他
- Mallampati分類 Class II，開口制限なし
- 両下肢に軽度の浮腫は認められるが，妊婦の所見として許容範囲内
Q1. APS妊婦の選択的帝王切開・術前評価ポイントを述べてください．
- ①APSによる血栓リスク
- ②帝王切開・既往手術による出血リスク
- ③抗凝固薬と区域麻酔の可否，の3点を中心に評価します．
【APSのリスク評価と抗血栓療法】
- triple positivity でAPSの中でも血栓リスクが高い症例です．
- 3年前の左下肢DVT既往，妊娠後期，帝王切開，肥満傾向も加わるため，周術期VTEリスクは極めて高いリスクとして扱います．
- 現在の血栓活動性を確認します．下肢静脈エコーで急性DVTがないこと，PE既往がないこと，呼吸循環状態が安定していることを確認します．
- 左下肢の所見が活動性の血栓ではないことを確認します．
- 抗血栓療法については，LMWHの最終投与時刻をカルテと本人申告の両方で確認します．
【出血リスク】
- 出血リスクとしては，既往帝王切開2回による癒着，手術時間延長，大量出血の可能性を評価します．
- 胎盤は後壁で前置胎盤ではありませんが，産科と癒着・出血リスク，輸血準備について話しておきます．
【麻酔方法について】
- 過去の麻酔記録で脊麻の穿刺困難，麻酔域，低血圧，合併症の有無を前回記録で確認します．
- 止血・凝固系検査の確認（血小板，PT-INR，APTT，フィブリノゲン）．
- APSではLA陽性によりAPTTが偽性延長することがあり，必ずしも出血傾向を意味しないことがあります．
- アレルギー・気道評価として，ペニシリンアナフィラキシー既往があるため予防的抗菌薬の選択を産科・薬剤部と事前に確認しておきます．
- Mallampati II ですが，妊婦では挿管困難・誤嚥リスクが高く，緊急時の全身麻酔への移行時はビデオ喉頭鏡を準備しておきます．
補足・解説
- APS診断基準（Sydney改訂）：①血栓症 or 妊娠合併症 ②抗リン脂質抗体陽性が12週以上隔てて2回確認
- 2023年にACR/EULARから新しいAPS分類基準（加重スコア方式）が公表されていますが，Sydney改訂基準も基本知識として重要です
- triple positivity は血栓再発・初発リスクが高い予後不良群です．
- APS既往VTE妊婦は，RCOG GTG 37a（amended 2023）において，より高用量のLMWH（50%/75%増量または治療量）が推奨される高リスク群です．
- 治療量LMWH継続例では，区域麻酔施行時に穿刺前24時間以上の休薬が必要になります．
- APTT偽性延長はLAの抗体活性によるもので，混合試験で補正されないことが特徴です．
⏩【経過】
- 手術室入室時，患者は不安感を訴えていますが，バイタルサインは安定しています．最終のエノキサパリン投与は24時間前に実施済みであることを確認．アレルギー情報を再確認したところ，ペニシリンによるアナフィラキシーの既往が再度確認されました．
- 前回の帝王切開時の麻酔記録を確認したところ，0.5%高比重ブピバカイン2.0mLとフェンタニル15μgの脊髄くも膜下麻酔で，Th4レベルまでの麻酔域が得られており，血圧低下に対してはフェニレフリン持続投与で管理されていました．手術中に特に問題はなかったようです．
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