症例設定
【患者】
- 56歳男性．172cm，88kg（BMI29.7）
【現病歴】
- 当日朝食後，突然の激しい頭痛と嘔吐が出現し，意識レベルが低下したため救急搬送された．
- 頭部CTでくも膜下出血を認め，3D-CTAで右中大脳動脈分岐部に最大径7 mmの嚢状動脈瘤を認めた．Hunt & Kosnik grade III，WFNS grade II，Fisher分類Group 3であり，軽度の脳室拡大を伴っている．
- 発症から約6時間後，緊急コイル塞栓術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（8年前から）：内服治療で収縮期血圧140〜150mmHg程度で推移
- 2型糖尿病（5年前から）：HbA1c 7.2%，経口薬でコントロール
- 脂質異常症：スタチン内服中
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg/日
- カンデサルタン 8mg/日
- メトホルミン 750mg/日
- ロスバスタチン 2.5mg/日
【検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 158/92mmHg
- 心拍数 88/分，整
- SpO₂ 97%（室内気）
- 呼吸数 18/分
- 体温 37.2°C
- 意識レベル GCS E3V4M6（13点）
主要検査データ：
- 血液検査：Hb 14.2g/dL，Plt 24.8万/μL，WBC 12,400/μL
- 凝固系：PT-INR 1.05，APTT 32秒，Fib 328mg/dL
- 生化学：Na 138mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 102mEq/L，BUN 16mg/dL，Cr 0.82mg/dL
- 肝機能：AST 28U/L，ALT 32U/L，ALP 245U/L，T-Bil 0.8mg/dL
- 血糖値：198mg/dL，HbA1c 7.2%
- 動脈血ガス分析（室内気）：pH 7.42，PaO₂ 92mmHg，PaCO₂ 38mmHg，HCO₃⁻ 24mEq/L，BE 0.2mEq/L，Lac 1.2mmol/L
- 心電図：洞調律，左室肥大所見
- 胸部X線：CTR 54%，肺うっ血なし
画像所見：
- 頭部CT：Fisher分類 Group 3のくも膜下出血，脳室拡大軽度あり
- 3D-CTA：右中大脳動脈分岐部に7mm大の嚢状動脈瘤，ブレブあり
- 経頭蓋ドップラー：中大脳動脈平均血流速度 110cm/秒（軽度上昇）
特記すべき身体所見：
- 神経学的所見：明らかな局所神経脱落症状なし
- 気道評価：Mallampati分類III度，開口制限なし，頸部伸展制限なし
- 心音：整，心雑音なし
- 呼吸音：清，左右差なし
Q1. この患者の術前評価で重要な点を説明してください．
- まず，意識レベル，局所神経症状，瞳孔所見を確認し，Hunt & Kosnik分類，WFNS分類，Fisher分類などを用いて重症度を評価します．
- 頭部CTでは出血量，脳内血腫，脳室内出血，水頭症，脳浮腫，ヘルニア徴候を確認し，CTAでは動脈瘤の部位，大きさ，形状を評価します．
- 未処置の破裂動脈瘤であるため，疼痛，興奮，嘔吐，重度の高血圧および血圧変動を抑え，再出血を予防します．一方，過度の降圧による脳灌流低下を避け，低血圧を生じさせないことが重要です．
- 全身合併症として，神経原性心筋障害，不整脈，神経原性肺水腫，低Na血症，血糖異常，凝固異常を評価します．本症例は朝食後の発症で，嘔吐と意識障害を伴うため，フルストマックとして扱います．
🔍 追加で聞かれたら
- GCS 13点で明らかな運動麻痺がないため，WFNS grade IIと整合します．傾眠または錯乱を伴う状態として，Hunt & Kosnik grade IIIと判断されています．
- 意識障害の進行と脳室拡大を認める急性症候性水頭症では，緊急脳室ドレナージを行います．動脈瘤閉塞前でも救命上必要であれば実施しますが，急激かつ過剰なCSF排出を避け，神経所見，ICP，血圧および出血状況を監視します．
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