症例設定
【患者】
- 78歳女性．152cm，45kg（BMI19.5）
【現病歴】
- 高血圧症，2型糖尿病，心臓弁膜症で近医に通院していた．以前から軽度の労作時呼吸困難があったが，最近増悪し，夜間の起座呼吸も出現したため，当院循環器内科を紹介受診した．
- 経胸壁心エコーで後尖P2逸脱による重度僧帽弁閉鎖不全症と重度肺高血圧症を認め，僧帽弁形成術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症
- 2型糖尿病（HbA1c 6.8％）
- 心房細動
- 慢性腎臓病（CKD G3a）
- 重度僧帽弁閉鎖不全症（NYHA III度）
- 重度肺高血圧症
【服用中薬剤（術前評価時）】
- アムロジピン 5mg/日
- カンデサルタン 4mg/日
- メトホルミン 500mg×2回/日
- フロセミド 20mg/日
- カルベジロール 2.5mg×2回/日
- ダビガトラン150mg×2回/日
【術前バイタルサイン・検査データ】
バイタルサイン：
- 血圧 138/62 mmHg
- 心拍数 78回/分，不整
- SpO₂ 94%（室内気）
- 体温 36.5℃
- 呼吸数 18回/分
主要検査データ：
- 血液検査：Hb 10.8 g/dL，Plt 15.5万/μL，WBC 5,800/μL
- 生化学：BUN 28 mg/dL，Cr 1.3 mg/dL，AST 28 IU/L，ALT 22 IU/L，Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 104 mEq/L
- 凝固：PT-INR 1.2，APTT 32秒
- 動脈血ガス（室内気）：pH 7.42，PaO₂ 68 mmHg，PaCO₂ 37 mmHg，HCO₃⁻ 24 mEq/L，BE 0
- 肺機能：特記事項なし
画像所見・心機能評価：
- 胸部X線：心胸郭比 62%，肺うっ血像あり
- 経胸壁心エコー：後尖P2逸脱による重度僧帽弁閉鎖不全症，左房拡大（左房径48mm），軽度三尖弁閉鎖不全
- LVEF：55％
- 三尖弁逆流圧較差：60mmHg
- 推定肺動脈収縮期圧：70mmHg
- 冠動脈造影：有意狭窄なし
特記すべき身体所見：
- 頸静脈怒張（+）
- 下腿浮腫（+）
- Clinical Frailty Scale: 5（軽度フレイル）
Q1. 僧帽弁閉鎖不全症に合併した肺高血圧症の病態生理と，術前評価で重要な点を説明してください．
🔵 病態生理
- 僧帽弁閉鎖不全症では，左室から左房への逆流によって左房圧が上昇し，その圧が肺静脈と肺毛細血管へ伝わることで，左心系疾患に伴う後毛細血管性肺高血圧症を生じます．
- この状態が長期間持続すると，肺血管収縮や肺血管リモデリングによって肺血管抵抗も上昇し，前毛細血管性成分を伴うことがあります．肺動脈圧と肺血管抵抗の上昇は右室後負荷を増加させ，右室拡大，三尖弁閉鎖不全，右心不全へ進展します．
🔵 術前評価
- 術前には，肺高血圧症の重症度，右室の大きさと収縮能，三尖弁逆流，右心不全徴候，肺うっ血の程度を評価します．あわせて，僧帽弁逆流の機序と重症度，左室機能，冠動脈病変，腎・肝機能，フレイルを含む全身状態を確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- 本症例は，左心疾患に伴う第2群肺高血圧症が基本です．
- 右室機能はTAPSE，三尖弁輪収縮期速度，右室面積変化率，右室径，心室中隔形態などを総合して評価します．
- 心エコー所見と臨床所見が一致しない場合や，肺血管抵抗を含む血行動態評価が治療方針を変える場合には，右心カテーテル検査を検討します．
- 心エコーから推定した肺動脈収縮期圧だけで，平均肺動脈圧や肺血管抵抗を確定することはできません．
補足・解説
- 僧帽弁閉鎖不全症に伴う肺高血圧症では，左房圧上昇による受動的成分だけでなく，長期経過により肺血管抵抗上昇を伴う場合があります．
- 後者では僧帽弁逆流を修復しても肺高血圧症や右室機能障害が遷延する可能性があります．
- 肺高血圧症の確定診断と血行動態分類には右心カテーテル検査を用いますが，すべての患者に一律に実施するものではありません．
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