症例初期設定
【患者】
- 55歳男性．170cm，80kg．
【現病歴】
- 1か月前から進行性の頭痛と霧視を自覚していた．2週間前から左上肢の脱力感が出現し，診察では左上肢MMT 4/5であった．
- MRIで右前頭葉に最大径5.5 cmの腫瘍性病変を認めた．病変周囲には広範な浮腫があり，正中偏位3 mmと軽度の脳室圧排を伴っていた．デキサメタゾン投与後も頭痛と嘔気が持続しているため，右前頭開頭による脳腫瘍摘出術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（5年前から内服），
- 2型糖尿病（3年前から内服）
【主な検査所見】
- 血算：Hb 13.8 g/dL，Plt 22.5万/μL，WBC 8200/μL
- 生化学：Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 102 mEq/L，BUN 15 mg/dL，Cr 0.82 mg/dL
- 血糖：148 mg/dL，HbA1c 7.2%
- 凝固系：PT-INR 1.05，APTT 32秒
- 画像所見：MRIで5.5 cm大の腫瘍，周囲に脳浮腫と正中偏位3 mmあり，軽度脳室圧排を伴う．
【服用中薬剤】
- デキサメタゾン 4 mg 分2
- アムロジピン 5 mg 分1
- メトホルミン 500 mg 分2
- アセタゾラミド 250 mg 分2
【搬入時の状態】
- バイタルサイン：BP 162/99 mmHg，HR 90/分，SpO2 97%（室内気）
- 頭痛と嘔気の訴えあり，不安が強い様子
- 外科医から「術中の脳圧管理に注意してほしい」と依頼があった．
Q1. 頭蓋内圧亢進を示唆する臨床徴候を挙げ，本症例に当てはめて説明してください．
- 頭蓋内圧亢進を示唆する所見として，進行性頭痛，悪心・嘔吐，うっ血乳頭や視覚異常，意識障害，瞳孔異常，局所神経脱落症状があります．高度になると，高血圧，徐脈，不規則呼吸からなるCushing反応を認めます．
- 本症例では，進行性頭痛，嘔気，霧視，左上肢筋力低下，画像上の広範な浮腫，正中偏位，脳室圧排が該当します．一方，心拍数は90/分であり，高血圧だけからCushing反応とは判断しません．疼痛，不安，既存の高血圧も含めて評価します．
🔍 追加で聞かれたら
- 霧視については，眼底検査でうっ血乳頭の有無を確認します．
- 瞳孔不同，意識低下，徐脈，不規則呼吸は切迫ヘルニアを疑う所見です．
- 画像では正中偏位だけでなく，脳槽の狭小化，脳室圧排，水頭症の有無を確認します．
- デキサメタゾンは症状に応じた最小有効量を用い，漫然と高用量を継続しません．
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