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Contents
📝 問題リスト
- 筋弛緩薬の基礎知識（▼）
- 非脱分極性筋弛緩薬，脱分極性筋弛緩薬それぞれの作用機序について説明してください．
- スキサメトニウムの副作用・禁忌について説明してください．
- 肥満患者における筋弛緩薬の投与量設定について説明してください
- 筋弛緩モニタリング
- モニタリングの指標（TOF/PTC）（▼）
- TOF（Train-of-Four）刺激法とフェード現象について説明してください
- TOFカウントとTOF比はどう使い分けますか？
- PTC（Post-Tetanic Count）はどのような時に使いますか？
- 筋弛緩モニターの装着と設定（▼）
- 筋弛緩モニターの較正はどのタイミングで行いますか？
- 筋弛緩モニターの電極配置（陽極・陰極）の原則を説明してください
- 筋弛緩モニタリングに使用する代表的な神経と，その支配筋を挙げてください．
- 筋弛緩モニターを使用して神経刺激する場合にはどの程度の刺激電流を用いますか？
- 筋弛緩モニタリングを各部位で行う際のシェーマを書いてください．
- 臨床での評価基準（▼）
- 腹腔鏡手術における「深い筋弛緩」の定義と，その利点を説明してください．
- 一般的な開腹手術中の筋弛緩レベルはどの程度に維持しますか？
- 脳梗塞で片麻痺がある場合，筋弛緩モニタリングは麻痺側と非麻痺側のどちらで行いますか？
- 安全な抜管のためのTOF比の基準値とその根拠を述べてください．
- 筋弛緩の拮抗が不要とされるレベルはどのくらいですか？
- モニタリングの指標（TOF/PTC）（▼）
- 筋弛緩拮抗薬と筋弛緩拮抗
- 実際の臨床対応（▼）
- 手術終了時にも深い筋弛緩状態にある場合，どのように対応しますか？
- スガマデクスが使えない場合（アレルギー等）の筋弛緩拮抗法を説明してください
- スガマデクス投与後，早期（術後1時間など）に再度ロクロニウムを使用する場合，どのくらい待機すべきですか？
筋弛緩薬・筋弛緩モニタリング概略
まっすー意外と重要分野ですよね？
さらりーまんそうだね．特に肥満患者に対する投与量や，筋弛緩モニターの使い方，電極の貼る位置などは要チェック．特殊な問題は出しにくい分野だと思うから，日ごろからきちんと使ってれば大丈夫👍
Keywords
脱分極性筋弛緩薬 非脱分極性筋弛緩薬 スキサメトニウム ロクロニウム ベクロニウム スガマデクス ネオスチグミン アトロピン コリンエステラーゼ阻害薬 筋弛緩モニター TOF PTC 理想体重 肥満
🤔 筋弛緩薬の基礎知識
Q. 非脱分極性筋弛緩薬，脱分極性筋弛緩薬それぞれの作用機序について説明してください．
- 脱分極性筋弛緩薬（スキサメトニウム）はアセチルコリン2分子により構成され，アセチルコリン受容体に結合して持続的な脱分極を起こすことで，活動電位の発生を抑制します．
- 非脱分極性筋弛緩薬（ベクロニウム，ロクロニウムなど）は，神経筋接合部のニコチン性アセチルコリン受容体においてアセチルコリンと競合的に拮抗し，チャネルの開口を阻害します．
補足・解説
- 悪性高熱症の懸念，高カリウム血症等の副作用の観点から，非脱分極性筋弛緩薬やその拮抗薬スガマデクスに対するアナフィラキシーなどがない限り，スキサメトニウムの使用頻度はかなり少なくなっています．
- 非脱分極性筋弛緩薬は，シナプス前膜の受容体もブロックし，アセチルコリンの動員を阻害するため，連続刺激で反応が減衰する「フェード」が生じます．スキサメトニウムには通常フェードは生じません．
- スキサメトニウムはアセチルコリン2分子で構成されてます．アセチルコリンエステラーゼによって分解されないので，神経筋接合部でアセチルコリン受容体と反復的に結合することで電位依存性ナトリウムチャネルを開き終板を脱分極させます．この脱分極状態が維持されることにより筋弛緩効果を発揮します．その際に一過性の線維束攣縮が生じます．
Q. スキサメトニウムの副作用・禁忌について説明してください．
- 主な副作用として，高カリウム血症，悪性高熱症，眼・脳・胃内圧の上昇，洞性徐脈（小児の2回目以降の投与で起こりやすい）などがあります．
- 投与を避ける症例としては，悪性高熱症の既往（家族歴含む）のある患者，広範囲熱傷（受傷後24〜48時間以降．1週間以上でリスクが最大），重症外傷（広範囲挫滅創のある場合），高カリウム血症患者，尿毒症，長期臥床・四肢麻痺患者，神経筋疾患患者（筋ジストロフィ患者など）などです．
補足・解説
「いつから危ない？」
- 熱傷や外傷による受容体のアップレギュレーション（胎児型γサブユニット含有受容体の増加）は，受傷後24〜48時間から始まり，1週間以降にリスクが最大となります．
- 創傷治癒後も数ヶ月〜1年程度はリスクが継続します．「受傷直後なら安全」とも言われますが，リスク回避のため現在はあえて使う必要性は低いです．
小児での注意
- 以前は迅速導入の第一選択でしたが，未診断の筋ジストロフィー患児での心停止（高カリウム血症による）リスクがあるため，現在は原則禁忌に近い扱いです．
- これらの副作用リスクやスガマデクスの普及により，スキサメトニウムの使用頻度は著しく低下しています．
Q. 肥満患者における筋弛緩薬の投与量設定について説明してください
- ロクロニウムなどの筋弛緩薬は理想体重（IBW：Ideal Body Weight）を基準に投与します．
- 脂肪への移行が少なく，総体重（実体重）で投与すると作用時間が過度に延長するリスクがあるためです．
- 一方，拮抗薬のスガマデクスは総体重（実体重・TBW）を基準に投与します．遊離ロクロニウムをすべて包接する必要があるためです．
🤔 筋弛緩薬モニタリング
🔹 モニタリングの指標（TOF/PTC）
Q. TOF（Train-of-Four）刺激とフェード現象について簡潔に説明してください．
- 2Hz（0.5秒間隔）で4回連続の電気刺激を与え，T1〜T4の4つの筋収縮反応を評価する方法です．
- 非脱分極性筋弛緩薬使用時は，1回目（T1）から4回目（T4）にかけて反応が減弱するフェード現象が見られます．
補足・解説
- TOF刺激は最も汎用される筋弛緩モニタリング法であり，やや深めの筋弛緩から回復期まで幅広く評価可能です．通常12〜15秒ごとに繰り返します．
- フェード現象は，シナプス前のニコチン受容体阻害によるアセチルコリン動員の低下が原因とされています．脱分極性筋弛緩薬ではフェードは生じません．
Q. TOFカウントとTOF比はどう使い分けますか？
- 筋弛緩の深さに応じて使い分けます．
- TOFカウント（0〜4回）： 反応の「回数」を見ます．手術中の維持期など，中等度〜深い筋弛緩の評価に用います．
- TOF比（T4/T1比）： 反応の「比率」を見ます．4回すべて反応がある状態（TOFカウント4）でのみ測定可能で，回復期・抜管基準の評価に用います．
補足・解説
- TOFカウント0〜1： 深い筋弛緩（PTCで評価）
- TOFカウント2〜3： 中等度の筋弛緩（カウントで評価）
- TOFカウント4： 浅い筋弛緩〜回復期（TOF比で評価）
Q. PTC（Post-Tetanic Count）はどのような時に使いますか？
- TOFカウントが0となる「深い筋弛緩」の程度を評価する時に用います．
- 50Hzの強縮刺激（テタヌス）を5秒間与えた後，1Hzの単回刺激を行い，反応が得られる回数を数えます．強縮刺激後の一過性の反応増強（Post-tetanic potentiation）を利用した方法です．
補足・解説
- PTC 1〜2：TOFカウント1の出現まで約15〜20分
- PTC 5〜10：TOFカウント1の出現まで約5〜10分
PTC測定後は神経筋接合部の疲労が生じるため，次の測定まで3〜5分の間隔を空ける必要があります
🔹 筋弛緩モニターの装着と設定
Q. 筋弛緩モニターの較正（キャリブレーション）はどのタイミングで行いますか？
- 起きてる時にしてもいいんですけど，それなりに痛いので静脈麻酔薬（鎮静薬）投与後，筋弛緩薬投与前の間に行います．
補足・解説
- 迅速導入のときはごめんなさいっていって覚醒時に先にしてます😅．
- 較正を適切に行わないとモニタリングの精度は低下します（意外に大学レベルでもきちんと行っている施設は少ないとか・・・😅？）．
- 較正では「最大上刺激（supramaximal stimulation）」を設定します．これは，刺激電流を増加させても筋収縮反応がそれ以上増加しない電流値のことで，すべての神経線維が刺激されていることが保証できる強度です．
Q. 筋弛緩モニターの電極配置（陽極・陰極）の原則を説明してください
- 神経走行に沿って貼り，中枢側を陽極（白），末梢側を陰極（黒）にします．
- 陰極直下で脱分極が起こるため，よりターゲット（筋肉）に近い末梢側を陰極にすることで効率的に刺激できます．
補足・解説
- 「クラスの中枢にいるのが陽キャ」「苦労（黒）は末端に押し付けられる」，などと覚えましょう笑（もちろん私はスクールカースト下層の陰キャでした😓）．
- 逆に貼ると刺激効率が低下し，刺激閾値が上がり，最大上刺激が得られず，筋弛緩の程度を「過大評価（実際より効いていると勘違い）」したり，正しく測定できなくなることがあります．
- 電極間の距離は適切な間隔（通常3〜6cm）を保ち，貼付部位は清潔で乾燥した状態を確保します．体毛が多い場合は除毛も検討します．
Q. 筋弛緩モニタリングに使用する代表的な神経と，その支配筋を挙げてください．
- 尺骨神経-母指内転筋（最も頻用），後脛骨神経−短母趾屈筋，顔面神経−皺眉筋，顔面神経−眼輪筋，咬筋神経−咬筋などがあります．
補足・解説
| 部位 | 特徴 |
|---|---|
| 母指内転筋 | 標準的で最も汎用．横隔膜より回復が遅いため，ここが回復していれば横隔膜は安全圏 |
| 短母趾屈筋 | 上肢が使用できない場合の代替 |
| 皺眉筋 | 中枢筋に近く，横隔膜の回復と相関，ただし回復が早く残存筋弛緩を見逃すリスク |
| 眼輪筋 | 直接刺激になりやすい， |
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