🗣️ 縦隔腫瘍・上大静脈症候群

【上大静脈症候群の有無】

• 上半身の静脈怒張，頸部〜上肢の浮腫，チアノーゼ，呼吸困難などの症状を確認します．
• 進行すると怒張した静脈や粘膜の浮腫による気道閉塞症状（呼吸困難，咳，起座呼吸）も見られます．

【気道圧迫の評価】

• CTで腫瘍による気道圧迫の程度や位置を評価します．主気道狭窄が50%以上あると周術期の呼吸・循環合併症リスクが増大すると報告されており，重要な指標です（ただし狭窄の程度だけでなく，症状や心嚢液貯留，SVC症候群の有無と合わせて総合的に評価します）．
• 自発呼吸下では開存している気道が，麻酔導入後（筋緊張低下・陽圧換気への切り替え）に虚脱・閉塞する可能性があります．
• 気管支ファイバーでの直接評価や喉頭ファイバーによる経路確認，粘膜浮腫の評価も有用です．
• フローボリューム曲線で，吸気相・呼気相のプラトー形成から固定性・可変性の中枢気道狭窄を評価できます．画像だけでなく生理学的な気道狭窄の程度を把握する手段として重要です．

【循環への影響の評価】

• 造影CT・MRIで腫瘍と大血管（上大静脈，肺動脈，大動脈）との位置関係を評価
• 心エコーで心臓圧排・心嚢液の有無を確認

【重症筋無力症（MG）の合併】

• 胸腺腫では高頻度で合併します．
• 複視や眼瞼下垂，筋力低下などの症状を確認しておきます．

【その他】

• 仰臥位での呼吸困難の有無を確認（高リスク所見）
• 術前訪問時に，患者が比較的楽に呼吸できる体位も確認しておきます（麻酔導入時の体勢の参考にする）．
• 浮腫軽減目的のステロイドや利尿薬が検討されることがありますが，適応は腫瘍種別や診断計画を踏まえて個別に判断します（リンパ腫ではステロイド投与が病理診断に影響しうるため注意が必要）．

【手術アプローチ方法と体位】

• 手術アプローチ（胸腔鏡，肋間開胸，胸骨正中切開）と手術体位を確認し，それに応じた分離肺換気の必要性を検討します.

【大血管の損傷リスクと緊急時の対応】

• 大血管損傷リスクを評価します．血管外科との連携体制や人工心肺の準備の要否を協議します．急速輸血装置や自己血回収装置（セルセーバー）の準備．

【ECMO準備の要否と方針】

• 腫瘍による気道圧迫が強い場合は，ECMO（VV or VA）準備の必要性も検討します．
• 高リスク症例では，ECMOは「最終手段」ではなく術前から計画的に準備することが考慮されます．
• 最重症例では，施設の体制や腫瘍の圧迫程度を踏まえ，麻酔導入前に局所麻酔下で大腿動静脈にシース・カニューレを挿入し，いつでも送脱血を開始できる状態にしておくことも選択肢となります．CICOに陥ってからカニュレーションしている時間的猶予はありません．

【CVカテーテルの挿入部位】

• 腫瘍の位置を考慮して決定（通常は下肢から）

【その他】

• 組織型によっては術前の化学療法や放射線療法の実施可能性についても確認します．
• 術後のICU管理（怖いのでたぶんICU）・抜管方針
• 気道確保困難に備えたDAMカート準備，複数麻酔科医，意識下ファイバー挿管検討
• 硬性気管支鏡の準備と使用可能なスタッフの確認．