まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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[色・📘マークなし]：基礎・補足・ややマニアック
📝 問題リスト
🤔 CPBの準備（▼）
- 📘 CPB開始前のヘパリン投与とACT目標について説明してください
- 📘 ヘパリン抵抗性（ACTが十分に延長しない）の原因と対処について述べてください
- 📘 CPB中の抗凝固モニタリングについて説明してください
🤔 カニュレーションと送血（▼）
- 📘 大動脈弁手術で一般に用いられるカニュレーション，ベント，心筋保護の方法を説明してください
- 📘 術前CTで上行大動脈に高度石灰化を認めた場合，カニュレーション方法にどのような影響がありますか？
- 腋窩動脈送血の利点を挙げてください
- 📘 大腿動脈送血の欠点を挙げてください
- 📘 左室ベントの役割を挙げてください
🤔 CPB中の管理（▼）
- 📘 人工心肺中の灌流圧と灌流量はどの程度に保ちますか
- 📘 人工心肺中の麻酔方法について説明してください
🤔 CPBの合併症・トラブル対処（▼）
- 📘 人工心肺の主な合併症にはどのようなものがありますか？
- 📘 CPB中の送血圧上昇の原因と，特に大動脈解離を疑う状況での対応を述べてください
- 📘 開心術において，大動脈弁遮断解除を行い心拍動が再開した後，心電図上STの上昇が見られた場合に最も疑うのは何ですか？
- 📘 復温後に中枢温の部位差（食道温＞膀胱温）が遷延する場合に何を考えますか？
🤔 CPB離脱（▼）
- 📘 CPBからの離脱に際してのチェック事項をあげてください．
- 📘 低心拍出症候群（LCOS・右心不全）が生じている場合，どのような介入を行いますか？
- 📘 人工心肺後の血管拡張性ショック（vasoplegia）の特徴と治療について述べてください
- 📘 人工心肺後の遷延する低血圧の原因と考えられるものを列挙してください
- 人工心肺離脱後の高血圧の弊害にはどのようなものがありますか？
👥 はじめに
まっすー何かあの心臓外科の雰囲気苦手なんですよね〜
さらりーまんそう？慣れれば大丈夫．あとはMEさんとかと日ごろからコミュニケーションとって仲良くしておくことかな．もちろん心臓外科の先生とも
まっすーそうなんですけどね．初めはわからないことが多すぎて，基本的なことから何まで．うまくいってるときはいいんですけど，ちょっとトラブったりしたときの対応が・・
さらりーまんまぁ理論武装してあとは実践で慣れていくしかないね・・．
Keywords
人工心肺 CPB 送血管 脱血管 ヘパリン プロタミン プロタミンショック カニュレーション 左室ベント 心筋保護 大動脈遮断 送血圧 高血糖 ACT アンチトロンビン
🤔 CPBの準備
補助循環（VA-ECMO，VV-ECMO）については こちら を参照
📘 CPB開始前のヘパリン投与とACT目標について説明してください
- 多くの施設で300〜400単位/kg静注から開始します．投与後は血圧が若干低下することがあるため注意が必要です．
- その後ACTを測定し，一般にCPB開始時にはACT 400〜480秒以上（多くの施設では480秒以上）を目標とします．
📘 ヘパリン抵抗性（ACTが十分に延長しない）の原因と対処について述べてください
- ヘパリン抵抗性の主な原因はアンチトロンビン（AT）欠乏ですが，ヘパリン投与量不足や投与ミス，希釈・低体温による影響，測定エラーなども鑑別に入れます．
- ACTが十分に延長しない場合，まずヘパリン追加投与と採血・測定エラーの確認を行います．それでも改善しなければAT欠乏を疑い，新鮮凍結血漿やAT製剤投与を検討します．
補足・解説
- 実臨床では「あれ？ACT，なんか上がらないね」と気づくことから始まることが多いです．
- ATの欠乏には先天性と後天性がありますが，後天性では肝硬変，ネフローゼ症候群，播種性血管内凝固症候群（DIC），手術，血栓症などで見られます．
- もともとヘパリン治療中やDVTなど血栓症の患者ではアンチトロンビンのクリアランスが亢進していることもあります．
- そのほか，まれに測定系の問題（採血条件やサンプルの問題）が原因になることもあります．
- 必要に応じてヘパリン濃度モニタリング（ヘパリンプロタミン滴定法など）を用いることで，ヘパリン投与量不足とAT欠乏の鑑別がしやすくなります．
📘 CPB中の抗凝固モニタリングについて説明してください
- CPB中はACTを定期的に測定し，一般に400〜480秒以上を維持するようヘパリン追加投与を行います（施設ごとの目標値に従います）．
- 必要に応じてヘパリンの追加投与を行い，ACTを適切な範囲に保ちます．循環停止を行う場合も同様の管理を行います．
🤔 カニュレーションと送血
📘 大動脈弁手術で一般に用いられるカニュレーション，ベント，心筋保護の方法を説明してください
- 一般には上行大動脈送血，右房あるいは上下大静脈脱血が用いられます．
- 心筋保護は，順行性（大動脈基部からの注入）と逆行性（冠静脈洞からの注入）を組み合わせて行います．
- 左室ベントは一般に右上肺静脈から挿入し，左室の過伸展防止，心筋温度管理，無血野の確保に用います．
補足・解説
- 典型的な流れとしては，上行大動脈に送血管，上大静脈・下大静脈に脱血管を挿入して体外循環を開始し，冠静脈洞から逆行性に心筋保護液を注入開始，右上肺静脈から左室ベントを挿入，大動脈遮断後に大動脈基部から順行性心筋保護を注入する・・というような流れですが，順行性・逆行性の使い方や順番は施設や外科医の方針で異なります．
- 下大静脈へのカニュレーションに関しての注意点として，肝静脈（右肝静脈・中肝静脈・左肝静脈）はIVCの横隔膜直下で合流するため、カニューレ先端がこれらに迷入しないようTEEで確認しながら留置します（術者にも共有）．迷入した場合は不十分な脱血や肝うっ血のリスクがあります．
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