まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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📝 問題リスト
🤔 一般的なCABG（▼）
- OPCABとオンポンプCABGの違いと利点を述べてください
- 📘 冠動脈バイパス術に必要な術前検査を挙げてください
- 冠動脈バイパス術で使用されるグラフトの種類と特徴を述べてください
- 📘 OPCABにおけるTEEの観察項目を挙げてください
- OPCABにおけるヘパリン管理について述べてください
- 📘 心臓脱転による影響について説明して下さい
- 📘 off-pump CABGでの回旋枝や右冠動脈吻合中（脱転時）の血圧低下の原因と対処について述べてください
- 📘 off-pump CABGで脱転を戻しても血圧が上がらない場合の原因を述べてください
🤔 MICS CABG（▼）
- 📘 MICS CABGのアプローチ方法を説明してください
- MICS CABGの適応と禁忌について説明してください
- 📘 MICS CABGにおける麻酔管理の注意点を説明してください
- 📘 MICS CABGの術中合併症とその対策について説明してください
🤔 AMIに対する緊急CABG（▼）
- 📘 急性心筋梗塞で緊急CABGとなった患者の術前評価のポイントを述べてください
- 📘 AMIの機械的合併症を挙げてください
- 📘 心原性ショックを示唆する所見を挙げてください
- 📘 心原性ショック患者の麻酔導入について述べてください
- 📘 TEEで急性僧帽弁逆流（乳頭筋断裂）を示唆する所見を挙げてください
- 循環動態不安定なAMI患者におけるIABPの適応と管理の注意点を述べてください
👥 はじめに
まっすーそろそろでますかねぇMICS
さらりーまんでるかなぁMICS
まっすーやる施設も増えたし，CABG以外もあるし，そろそろ出そうですねぇ
さらりーまん出そうだねぇ
まっすーちゃんと聞いてください．
さらりーまん導入時や脱転時の血圧低下の鑑別は要チェック
Keywords
冠動脈セグメント 冠動脈バイパス術：CABG 脱転 ショック MICS
🤔 一般的なCABG
【参照】冠動脈セグメント（Google画像検索）
OPCABとオンポンプCABGの違いと利点を述べてください
- OPCAB（off-pump CABG）は人工心肺を使用せず，心拍動下に吻合を行う方法です．オンポンプCABGは人工心肺を用いて心停止下に吻合を行います．
- OPCABの利点としては，人工心肺に関連する合併症（全身性炎症反応，凝固障害など）を回避できること，大動脈へのカニュレーションや遮断が不要もしくは最小限になるため脳血管障害のリスク低減が期待されること，腎機能障害のリスク軽減が期待されることなどが挙げられます．
- 一方で，心拍動下での吻合であるため技術的難易度が高く，脱転時の血行動態不安定への対応が必要となります．
補足・解説
- 大規模RCTやメタ解析では，短期的な脳卒中リスク低減などOPCABに有利な点が示される一方で，長期の再血行再建率や生存に関してはon-pumpと同等〜やや不利とする報告もあり，全体として明確な長期予後の優越性は示されていません．
- ただし，大動脈の石灰化が強い症例や，人工心肺のリスクが高い症例ではOPCABの恩恵が大きいとされています．
📘 冠動脈バイパス術に必要な術前検査を挙げてください．
- 安静時12誘導心電図，経胸壁心エコー（左室機能，壁運動異常，弁膜症，右心機能の評価），冠動脈造影を基本とします．
- 必要に応じて，頸動脈エコー，胸腹部造影CTや上行大動脈評価，肺機能検査，採取予定グラフトの血管評価（Allen試験など）を追加します．
- ACS症例では抗血小板薬・抗凝固薬の内服状況と最終投与時刻の確認も必須です．
補足・解説
- 特に大動脈の石灰化やアテロームの評価は術式選択に直結します．高度石灰化がある場合は上行大動脈への操作（カニュレーション，サイドクランプ）を避ける方針となり，OPCABを選択することがあります．術中エコーで直接大動脈の追加評価も行います．．
- 頸動脈狭窄のスクリーニングについては，全例ではなく，脳血管障害の既往や頸動脈雑音がある場合など選択的に行うという考え方が一般的です（とはいうものの，日本では多くの症例で評価されてると思います）．
冠動脈バイパス術で使用されるグラフトの種類と特徴を述べてください
【動脈グラフト】
- 左内胸動脈（LITA）が最もよく使用されます．長期開存率が非常に優れており，多くの報告で10年開存率90%以上とされています．動脈硬化を起こしにくいのが特徴で，LADへのバイパスにはLITAがゴールドスタンダードです．
- 右内胸動脈（RITA）や橈骨動脈も動脈グラフトとして使用されます．
【静脈グラフト】
- 大伏在静脈（SVG）が代表的です．採取が容易で長さも十分に確保できますが，10年開存率は概ね50〜60%程度と報告され，動脈グラフトに比べて劣ります．
- グラフト不全の主な原因は内膜過形成や動脈硬化性変化です．
補足・解説
- 「LADへのLITA」は現在のCABGにおけるほぼ絶対的な組み合わせです．両側内胸動脈を使用する場合（bilateral ITA），胸骨への血流低下により創部感染リスクが上昇する可能性があり，特に糖尿病患者では注意が必要です．
- 橈骨動脈はスパスムを起こしやすいため，術中にカルシウム拮抗薬やニトログリセリンを用いてスパスム予防を行います．
📘 OPCABにおけるTEEの観察項目を挙げてください．
【基本的な観察項目】
- 左室収縮能（EF，FAC）の経時的評価
- 心室容量（前負荷）の評価
- 局所壁運動異常の有無と部位（特に前壁の既存の異常の悪化や新規異常の出現）
- 弁膜症（特にMRやAR）の評価
- 大動脈の評価（動脈硬化性変化，プラーク）
【OPCAB特有の観察項目】
- 心臓脱転時の右室機能評価（右室の圧迫や虚脱）
- 心臓脱転時の僧帽弁逆流悪化の評価
- スタビライザー装着時の局所壁運動評価
- 冠動脈吻合中の標的領域の虚血性変化の観察
- 左室流出路狭窄の有無 など
OPCABにおけるヘパリン管理について述べてください
- OPCABでは冠動脈吻合中の血栓形成を予防するため，ヘパリンを投与してACT（活性化凝固時間）を管理します．ACT 250〜300秒以上（施設により300秒前後）を目標とすることが多いです．
- 人工心肺使用時（ACT 400〜480秒程度）よりは低い目標値ですが，吻合中の冠動脈内血栓形成は致命的になりうるため，適切な管理が求められます．
補足・解説
- ヘパリンの投与量は施設や術者によって幅がありますが，おおよそ150〜300単位/kg程度を投与し，ACTで調整するのが一般的です．
📘 心臓脱転による影響について説明して下さい．
- 心臓の回転・挙上により静脈還流が障害され，心拍出量が低下します．
- 僧帽弁・三尖弁の逆流が生じやすくなり，右室流出路や左室流出路の狭窄を引き起こすことがあります．
- 冠動脈血流も低下し，心拍出量と血圧が著明に低下することが多いです．
- 改善がどうしても見られない場合は人工心肺使用への移行（on-pump beating）も検討します．
補足・解説
- 脱転は特に左回旋枝や右冠動脈の吻合時に必要となる操作です．
- 前下行枝の吻合時と比べて心機能障害が顕著になります．
- IABPが入っている症例では結構安定するのですが・・．
- そうでない場合はこっちとしても「早く戻してー」状態です．ひっくりかえってますからね．
- 心臓が後面を向くような脱転では「TEEで見たいのに見えない」状況にもなり得ます．脱転前の評価と，戻した後の変化の比較が重要になります．
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