区域麻酔④：末梢神経ブロック選択例

• 覚醒下CEAでは頸神経叢ブロック＋局所麻酔で行い，術中に意識下での神経学的モニタリング（指示動作の確認）が可能です．
• 日本では全身麻酔との併用で行われることが多いですが，施設によって方針は異なります．
• 深頸神経叢ブロックは横隔神経麻痺や血管内注入のリスクがある一方，追加の局所麻酔薬を必要とする頻度が少ないとする報告もあり，一概に避けるべきとは言えません．超音波ガイド下では従来のランドマーク法より少量で十分な効果が得られることが多く，用量の個別調整が重要です．

• 甲状腺手術は頸部前面の横切開が一般的で，支配神経はC2〜C4由来の浅頸神経叢（横頸神経が主）です．浅頸神経叢ブロックは比較的簡便で合併症リスクも低く，術後鎮痛として有用です．
• でも何もしなくてもそれほど痛がらない印象なので，どうなんでしょう．普及してるのかな🤔？

• 開頭術後の頭痛は患者の苦痛が大きく，scalp blockは術後鎮痛やオピオイド使用量の削減に有効です．
• 前頭側頭開頭では眼窩上神経・滑車上神経・耳介側頭神経・頬骨側頭神経が，後頭下開頭では大後頭神経・小後頭神経が主なターゲットになります．
• 覚醒下手術（awake craniotomy）でもscalp blockは重要な役割を果たします．頭皮は血流が豊富なため，局所麻酔薬の血中濃度上昇に注意し，アドレナリン添加を考慮します．

【頭皮ブロックのシェーマ】

• 画像右側から順に，滑車上神経，眼窩上神経，頬骨側頭神経，耳介側頭神経，小後頭神経，大後頭神経．
• 黒で囲った部分がおおよその刺入点．ランドマーク法も超音波ガイド下もともに用いられます．

• 鎖骨は鎖骨上神経（C3〜C4：頸神経叢由来）と腕神経叢上部（C5〜C6）の両方の支配を受けるため，斜角筋間ブロック単独では頸神経叢領域のカバーが不十分になることがあります．
• 浅頸神経叢ブロックの併用により鎖骨上方の皮膚知覚を確実にカバーできます．

• 肩関節手術は術後疼痛が特に強い手術の一つです．肩関節の知覚支配は主にC5〜C6由来の腋窩神経・肩甲上神経であり，斜角筋間アプローチが最も適しています．
• 持続ブロックにより術後のリハビリテーションが円滑に進むことが期待できます（肩の持続ブロックを始めてから整形外科の先生から感謝されることが多くなりました笑）．
• 斜角筋間ブロックでは横隔神経麻痺が高頻度に発生し，特に高容量投与では発生率が非常に高くなります．超音波ガイド下での低容量投与により発生率を軽減できるとする報告もありますが，片側の横隔神経機能が保たれていることが前提となります．重度の呼吸機能障害がある場合は代替法（肩甲上神経ブロック＋腋窩神経ブロックなど）を検討します．