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Contents
📝 問題リスト
- 帝王切開の術前評価・麻酔法選択
- 選択的帝王切開の術前評価について説明してください．
- 産科患者が基本的に「フルストマック」として扱われるのはなぜですか？
- 帝王切開の緊急度について説明してください．
- 緊急帝王切開の術前評価について説明してください．
- 一般的な帝王切開の麻酔法選択について説明してください．
- 区域麻酔（脊麻・硬膜外）施行可能な血小板数の下限について，どう判断しますか？
- 帝王切開を脊髄くも膜下麻酔で行う場合，使用する局所麻酔薬，穿刺針，量，必要な麻酔高について説明してください．
- 産科患者全般で，脊髄くも膜下麻酔の麻酔域が広がりやすい理由を説明してください．
- 帝王切開を全身麻酔で行う場合の利点と欠点について説明してください．
- 妊婦で気道確保困難が増加する理由について説明してください．
- 帝王切開の麻酔管理・術後鎮痛
- 帝王切開を全身麻酔で行う際の，気管挿管までの具体的な手順を説明してください．
- 帝王切開を全身麻酔で行う際の維持はどのように行いますか？ 児の娩出前と後に分けて具体的に説明してください．
- 妊婦の脊髄くも膜下麻酔後，高度の低血圧を来した場合，何を疑いますか？
- 仰臥位低血圧症候群の病態と対処について説明してください．
- 帝王切開の術後鎮痛はどのように行いますか？
- 高度肥満妊婦の帝王切開の麻酔
- 超肥満妊婦（BMI＞40）の麻酔前評価で重要な項目を挙げてください．
- 肥満妊婦（妊婦に限りませんが）で脊髄くも膜下穿刺を容易にする工夫について説明してください．
- 妊婦に使用する薬物・胎盤移行性
- 子宮収縮薬にはどのようなものがありますか？また，それぞれの投与量を述べてください．
- オキシトシンとメチルエルゴメトリンの副作用について説明してください．
- 帝王切開時に産婦人科からニトログリセリンの投与を依頼されることがありますが，理由と投与量を述べてください．
- 切迫早産の治療に用いられる塩酸リトドリンの副作用を述べてください．
- 静脈麻酔薬・オピオイド・筋弛緩薬の胎盤移行性について説明してください．
- 帝王切開の術後合併症
- 脊髄くも膜下麻酔で施行した帝王切開児娩出後，呼吸困難の訴えおよび軽度低酸素血症を認めた場合，どのようなことが考えられますか？
- 帝王切開後に意識障害が遷延・発生した場合の鑑別疾患を挙げてください．
- HDP患者の術後意識障害で頭部画像検査（CT/MRI）を行う目的について説明してください．
- 産科術後肺水腫の治療はどのように行いますか？
- 帝王切開術中・術後の痙攣で鑑別すべき疾患にはどのようなものがありますか？
- 帝王切開・分娩後の下肢麻痺で、硬膜外麻酔合併症と末梢神経障害を鑑別するポイントについて説明してください．
- 分娩後に生じやすい末梢神経障害を2つ挙げ，それぞれの原因について説明してください．
👥 はじめに
まっすーここは麻酔法の選択から術後鎮痛，子宮収縮薬まで幅広く重要ですよね
さらりーまんそう．そしてそれに出血とかもからんでくる．ただ，問われるであろう点に関しては限られてるからしっかり練習すればOK
まっすー妊婦さん，背中にお肉がつくタイプの人も多いから，エピとか苦手です
さらりーまんしかも妊婦さんはPDPHのリスク因子だからね．気をつけて
Keywords
帝王切開 仰臥位低血圧症候群 胎盤移行性 子宮収縮薬 オキシトシン メチルエルゴメトリン ニトログリセリン リトドリン
🤔 帝王切開の術前評価・麻酔法選択
Q. 選択的帝王切開の術前評価について説明してください．
- 基本的な術前検査（血液検査，心電図，胸部レントゲン）の確認．
- 妊娠週数，体重（非妊時からの増加量），BMI，児の状態（推定体重，位置，IUGR等）と帝王切開の適応理由を把握します．
- 気道評価（Mallampati分類，開口度，頸部後屈）は特に重要です．
- 区域麻酔に備えて脊柱の評価（側臥位での椎間確認）を行います．
- 以上の評価に基づき，麻酔方法（区域麻酔か全身麻酔）を選択します（基本区域麻酔）．
補足・解説
- 妊婦さんって皮下脂肪やお肉のつきかたによって，かなりの肥満体型でも意外と棘間がしっかり触れる場合もあれば，そんなに太ってないのに背部のお肉が浮腫ったりしてて全然背骨の位置すらわからないことがありますよね・・😓
- 妊娠高血圧症候群合併例では血圧コントロール状況，尿蛋白，HELLP症候群の兆候を確認しましょう．
Q. 産科患者が基本的に「フルストマック」として扱われるのはなぜですか？
- 妊娠子宮による胃の圧排（胃内圧上昇）と，プロゲステロンによる下部食道括約筋圧低下に加え，陣痛発来後は胃排出がほぼ停止（胃内容排出遅延）するためです．
- 最終経口摂取からの時間に関わらず，誤嚥リスクが高いと判断して管理するのが無難です．
Q. 一般的な帝王切開の緊急度と，目標DDI（Decision to Delivery Interval：手術決定から娩出までの時間）について説明してください．
- グレードAは超緊急：やばいやばい！母親もしくは胎児が死んでしまいそう！．
- 該当する状態として，常位胎盤早期剥離や臍帯脱出，子宮破裂，母体の心停止（出血性ショック含），急激な胎児機能不全（高度の，急なまたは回復しない高度徐脈など）があります．
- 目標DDIは，『可及的速やかに（できれば30分以内）』
- グレードBは緊急：グレードAほど，喫緊の生命の危機ではないが，そのままだと危険になりうる状態．
- 分娩停止で児の状態がよくない場合，胎児機能不全，分娩前の出血でショックまでは至っていない場合などです．
- 目標DDIは，『多くの場合手術決定から75分以内』
- グレードCは準緊急．母児ともに危機的状況ではないが，早めに出したほうがいいかな～くらい．
- 状態のよい分娩停止や予定帝王切開症例での破水，妊娠高血圧症候群の悪化（HELLP症候群や子癇発作）やそれに伴う胎児機能不全の徴候など．
- 目標DDIは，『母児の状態を産婦人科や小児科と協議し，状況に応じて』．
- グレードDはまったりな予定手術．みんながいいときに出しましょう．
- 全ての予定帝王切開症例です．
補足・解説
- グレードAでは全身麻酔が選択される事が多いですが，施設ごとの体制や熟練度により区域麻酔が選択されることもあります．
- この分類はNICEガイドライン（英国）のCategory 1-4に対応しています．
- また，施設により目標DDIは異なります（グレードAで15〜20分を目標とする施設もある）
Q. 緊急帝王切開の術前評価について説明してください．
- 上記グレードA〜Dに基づき，緊急度を判定（まぁ判定するのは産科医でしょうけど・・😅）し，母体の基礎疾患，現在の投薬内容，血液検査所見を確認し，麻酔法を決定します．
- 妊婦は気道確保困難のリスクが高いため，気道評価は特に重要です．
- 血液検査では貧血，血小板減少，凝固異常（PT/APTT，フィブリノゲンなど），肝腎機能障害の有無を確認します．胎盤位置の確認も必須です．
- 絶飲食の情報．現在の投薬の有無（リトドリンやマグネシウム，降圧薬など）も確認します．
- 禁忌がなければ基本区域麻酔
Q. 緊急帝王切開の依頼時に，麻酔科医が産科医に何を確認すべきですか？
- 緊急度：今すぐ切るか（超緊急），待てるか（脊麻の時間があるか），
- 胎児心拍：well-beingた保たれているか，そうでないか
- 出血リスク：前置胎盤，癒着胎盤，凝固異常の有無，
- 気道：挿管困難の既往や予測因子（まぁ自分で診察しますが😅）
- 経口摂取：フルストマックかどうか．
補足・解説
- 妊婦はどちらにしろフルストマック扱いですが，食直後か，時間が経ってるかで，誤嚥リスクの大きさや，こちらの気持ちは変わりますよね😅．
Q. 一般的な帝王切開の麻酔法選択について説明してください．
- 合併症もなく，児の状態も問題なければ，緊急帝王切開でも脊髄くも膜下麻酔単独，あるいはCSEAで行います．
- 母体・胎児に生命の危機あるいはそれに準ずる可能性がある場合，母体の循環動態が不安定なとき，凝固異常，血小板減少があるとき，患者が区域麻酔を拒否している場合（もちろん区域麻酔の説明を優先しますが）は全身麻酔を選択することが多いです．
補足・解説
- 施設や麻酔科医によっては腹直筋鞘ブロックや腹横筋膜面ブロックを追加するかもしれません．
- 区域麻酔が第一選択となる理由は，気道確保困難・誤嚥リスクの回避，胎児への薬物以降の最小化，母性の確率（問題ない場合，産声を聞きすぐに接触できる😊）などです．
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